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2010版病历书写基本规范详解 2010 版病历书写基本规范详解 病历书写基本规范详解 基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。 深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构 注册执业者，还包括实习医务人员、试用期医务人员、 进修医务人员， 但他们在书写权限上是有严格区别的。 B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动， 医务人员个人的医疗行为，即使是在其所注册的医疗 机构内完成的也不是合法的医疗活动。 C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所 有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料都归为病案，病理切片、X 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分，申请单 也不是病历的组成部分，不在病历中保存。在实行电 子病历后，病理切片图像及其他影像资料图片可成为 病历的组成部分。 D、 门(急)诊病历和住院病历： 这是病历的基本分类。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 注：本条说明了病历资料形成的来源。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 注：本条明确说明了对病历书写的