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排污总量控制及许可证审批
建设项目排放污染物指标申请表
申请单位（章） 法人代表 项目名称 邮政编码 单位地址 联系人电话 水
污
染
物 污水排放量 吨/年 排放去向 清下水排放量 吨/年 排放去向 污染物名称 SS 氨氮 总磷 排放浓度 mg/L 平均日排放量 公斤/日 年排放总量 吨/年 说明：
大气污染物 有组织排放废气量
（万Nm3/ 年） 排气筒数 无组织排放废气量
（万Nm3/ 年） 排放车间数 7920 污染物名称 SO2 烟尘 排放浓度 mg/Nm3 排放速率 kg/h 排放总量 吨/年 固体废弃物 固体废物名称 产生量 吨/年 利用量 吨/年 处置量 吨/年 排放量 吨/年 污染物名称 CODCr SS 氨氮 总磷 固废 SO2 烟尘 原有排放总量 吨/年 项目新增排放量 吨/年 以新带老削减量 吨/年 申请排放总量 吨/年 排放增减量 吨/年 区域总量平衡方案： 排放污染物指标核批（吨）
污染物名称 CODCr SS 氨氮 总磷 SO2 烟尘 固废 原有排放总量 吨/年 项目新增排放量 吨/年 以新带老削减量 吨/年 批准排放总量 吨/年 排放增减量 吨/年 区域总量平衡方案：
经办人：
项目所在地环保局（章）
年 月 日 审核人： 签发： 上一级环保部门复核意见： （公章） 年 月 日
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