青洲老人中心.docVIP

青洲老人中心 青洲大馬路56號災民中心地下 電話：座机电话号码、座机电话号码 圖文傳真：座机电话号码 家居照顧及支援服務 表格 申請者資料 1. 姓名︰ 性別︰ 女／ 男 　出生日期︰ ＿＿＿ 2. 身份證號碼： 電話︰ 3. 地址︰ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4. 社工局受益者認別咭/社會保障基金編號︰ 5. 衛生局金咭編號︰ 編號︰ 6. 家屬/聯絡人︰ 性別︰ 女／ 男 與申請者關係︰ 7家屬/聯絡人電話︰ ＿＿＿ 8家屬/聯絡人地址︰ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請者現存問題 申請服務的原因及期望 申請人或轉介人要求申請之服務項目︰ 服務項目 備註 基本服務 - 送膳 早 晚 - 洗衣 - 個人照顧 - 中心沐浴 - 家居清潔 - 護送/陪診 - 購物 / 協助辦理事務 - 電話慰問 - 個案導 - 社區教育活動 - 節日慶祝及聯誼活動 - 小組活動 - 義工探訪 - 義工協助 護理 復康 * 支援服務視為支援基本服務 之一項服務，故使用者必須為接受基本服務之人士申請者聲明︰本人同意將個人資料送交給相關之家居照顧及支援服務機構、政府部門，以協助本人申請有關服務，並接受家居照顧及支援服務機構之社工、護士及或物理治療師安排之探訪或家訪評估。申請者