新农合定点机构核-附件.docVIP

附件1-1： 新农合定点医疗机构复核 申 请 书 申请单位 申请时间 联 系 人 联系电话 五峰土家族自治县合管办制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构向县合管办提交申请书时，应附加以下材料： ⑴纸质申请书一份（单位盖章）； ⑵申请复核申报表一份（单位盖章）； ⑶医疗机构执业许可证正本及副本的复印件； ⑷机构法人、主要负责人、从业人员的资格证书、执业证书复印件； ⑸工作总结，主要为近两年来的人员变更情况、业务基本情况、规范服务情况。 三、该表由定点医疗机构填写。 单位名称 组织机构代码 法定代表人 所有制形式 机构类别 医院等级（需附批准文件） 联系方式 单位地址 医疗机构执业许可证号 （需附复印件） 获得许可的专项医 疗技术和诊疗科目 （需附批准文件） 卫生 技术 人员 构成 人员类别 总人数 其 中 高级职称 中级职称 初级职称 医 生