特殊情形再生育申请表样.docVIP

特殊情形再生育申请表样 夫妻照片 姓名 身份证号码 户口性质 民族 婚姻状况 户籍所在地 女方 姓名 性别 出生年月 身份证号码或出生医学证明或收养证号码 生父姓名 生母姓名 是否存在未履行法定手续的捡养、收养情况 　 申请理由 我们夫妻已有两个子女，符合 □ 有子女为病残儿，不能成长为正常劳动力，但医学上认为可再生育的 □ 夫妻一方为五级以上伤残的 根据《四川省人口与计划生育条例》的规定，特申请再生育一个孩子。 请在相应条件前 □ 内打“√” 我们承诺：以上情况和所提供的材料真实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。 （抄写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□ 女方签名： 年 月 日 男方签名： 年 月 日 以上由申请人填写 信息核查情况 乡（镇）、街道意见 （盖章） 负责人： 年 月 日 县级计生行政部门审批意见 （盖章） 负责人： 年 月 日 （本表适用于申请人直接到乡（镇）、街道卫生计生工作机构办理特殊情形再生育申请）