エックス線設置届.docVIP

別記様式第２１号（規格Ａ４）（第４条関係）（その１） 診療用エックス線装置設置届 年　　月　　日 群馬県知事 あて 医療機関　所在地 電話 －　　　番 名　称 管理者氏名 印 　医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２４条の２の規定により、診療用エックス線装置の設置を下記のとおり届け出ます。 記 １　設置年月日 年　　月　　日 ２　使用開始予定年月日 年　　月　　日 ３　その他届出事項 後掲の表記載のとおり （その２） ※ 高電圧発生装置について記載） № ① № ② № ③ エ ッ ク ス 線 装 置 製作者名 型式?製造年月 ; 年　月製造 ; 年　月製造 ; 年　月 製造 医療用具承認 番号 連続 定格出力 短時間 蓄放式 KV mA KV mA sec KV μF KV mA KV mA sec KV μF KV mA KV mA sec KV μF ????線管の 数 用途 一般撮影?透視?ＣＴ? 一般撮影?透視?ＣＴ? 一般撮影?透視?ＣＴ? 使　用　室 診療室?手術室?移動型等 診療室?手術室?移動型等 診療室?手術室?移動型等 装備、構造、能力等の状況（※ 該当する方に○を付すほか、測定値等を記載） № ① № ② № ③ エ ッ ク ス 線 装 置 の 防 護 共 通 1