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高校科技成果转移转化工作调查表 一、基本情况 邮政编码 地址 隶属情况 □中央部、委所属高校 □省属高校 □其他 联系人 姓名 所在部门、职务 手机号码 办公电话 电子邮件 传真 审核人（姓名、职务） 联系电话（手机） 二、 合计 数量 政府资助金额 其他（配套）金额 数量 金额 数量 金额 2015 2016（1-9月份） 三、科技成果获得情况 （一）奖励情况 奖项 级别 2015年度 2016年（1-9月份） 国家级 一等奖 二等奖 省部级 一等奖 二等奖 三等奖 （二）知识产权申请、授权情况 项目 2015年度 2016年（1-9月份） 申请数 授权数 申请数 授权数 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 集成电路布图设计专有权 软件著作权 版权与邻接权 动植物新品种 技术（商业）秘密权 其他 （三）鉴定、结题、验收情况 类别 2015年度 2016年（1-9月份） 鉴定成果 项目结题、验收 四、科技成果转移转化情况 （一）科技成果转移转化机构建设情况 有无专业从事科技转移转化机构 □无 □有 是否为独立机构 □是 □否 从业人数 驻外机构（研究院、创新中心等科研派出机构数量）（个） □无 □有 □独立法人 个 □非独立法人 个 参与各类科技、产业联盟数量（个） 与地方政府签订合作协议数量（个） （省级） （地市级及以下） 与企业签订合作协议数量（个） 与企业联合共建科研合作平台数量（个） （二）科技成果转移转化人员情况 有无专业从事科技转移转化人员（包括第三方人员） □无 □有 人数 有无设置科技成果转移转化服务岗位 □无 □有 人数 有无在教师序列设置科技成果转移转化岗 □无 □有 人数 在外兼职从事成果转化人员数（人） 离岗创业人员数（人） 大学生创新创业（人） （三）科技成果转化总体情况 金额：（万元） 项目 2015年度 2016年（1-9月份） 科技成果转让次数（次） 科技成果转让收入 专利许可次数（次） 专利许可收入 技术入股次数（次） 技术入股价值 （四）科技成果转化清单（2015年1月至2016年9月期间） 成果名称 定价（万元） 定价依据（协议、挂牌、拍卖等） 转化方式 转化时间 取得成效 （可加页） 五、近两年来（2015年1月至2016年9月）成果转化收入及分配情况 （一）现金收入及分配情况 金额：（万元） 项目 2015年度 2016年（1-9月份） 科技成果转化取得的现金收入 分配情况 课题组 （第三方）中介机构 学校 学院（系、所） 其他 （二）取得股份及分配情况 单位：万股 项目 2015年度 2016年（1-9月份） 科技成果转化取得的股份 分配情况 课题组 （第三方）中介机构 学校 学院（系、所） 其他 （三）取得股权及分配情况 项目 2015年度 2016年（1-9月份） 科技成果转化取得的股权 分配比例 课题组 （第三方）中介机构 学校 学院（系、所） 其他 六、高校科技成果转移转化机制、体制建设情况 （一）领导、组织机构建设情况 是否有成立领导小组 □否 □是 组长（姓名、职务） 成员部门 是否有执行机构 □否 □是 机构名称 （二）高校科技成果转移转化相关管理文件情况 序号 文件名称 文号 发布时间 注：请提供与科技成果转移转化相关的管理、处置分配、人事岗位设置、公示、考核评价等制度，并列明具体文件名称、文号及发布时间。 七、其他方面情况 （一）学校在科教融合、资源开放共享方面