2013年住院时间超过30天患者监督检查标准.docVIP

附件4： 住院时间超过30天患者监督检查表 项目 检查要求 扣分标准 扣分及理由 大查房 1、是否作为大查房重点； 2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决； 3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正； 1、未作为大查房重点扣5分； 2、未对病史及查体等进行补充扣2分； 3、未检查医疗护理工作扣2分 4、查房无诊治分析扣2分，不明确或太简单扣2分； 5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。 评价分析 记录 1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因； 2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录； 3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。 1、不按时讨论，扣5分；讨论内容不具体、空洞无物扣2分； 2、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分； 3、无护士长参加讨论扣10分； 4、科室无记录扣20分； 5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣10分。 阶段小结 1、阶段小结内容符合《2012年山东省病历书写规范》； 2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等； 3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 1、阶段小结应符合规范，不规范扣2分； 2、缺一项扣2分。 上报医务科 1、是否上报医务科； 2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等； 3、由科主任（或副主任）签字确认。 1、上报医务科，每漏报1例扣10分； 2、报告内容缺项，每项扣2分； 3、内容空洞或不规范每处扣2分； 4、科主任或副主任未签字扣5分。