2015健康体检表.docVIP

健康体检表 江宁区麒麟街道社区卫生服务中心 基本情况 姓名 社保卡号 身份证号 合疗卡号 联系电话 预约时间 盖章有效 住址 性别 年龄 身高 体重 腰围 既往病史 外科 皮肤 甲状腺 脊柱 泌尿生殖 四肢 淋巴结 乳房 肛门 （指检） 关节 前列腺 内科 心律 心音 心率 次／分 血压 mmHg 肺部 腹部 神经 肝脏 脾脏 其他 五官科 听力（左） 外耳道 鼓膜 听力（右） 鼻疾 咽喉 扁桃体 口腔 视力（左） 沙眼（左） 视力（右） 沙眼（右） 其他眼病 心电图 检查结果： 医师签字： 胸部X 线 检查结果： 医师签字： 体 检 须 知 1、体检前一天低糖、低脂饮食，请勿饮用任何酒类。 2、体检当天早上空腹（禁食、饮水）至少8小时。 3、采血时间：8:00~9：00 4、体检时请着宽松、休闲服装，便于穿脱及抽血、测量血压。 5、各项检查完毕后，请将此表交回，待各种检查报告单贴到表内，做出健康评估后，统一领取转达本人。 6、慢性病患者请携带平时服用的药物，采血后便可服用。 B 超 检查结果： 医师签字： 化验室检查 检查结果： 医师签字： 其他 检查结果： 医师签字： 检查结论： 阳性特征及异常结果： 主要诊断： 治疗及预防措施： 体