2015年版居民死亡医学证明(推断)书.docVIP

居民死亡医学证明（推断）书 ______省 自治区、直辖市 ______市 地区、州、盟 ______县 区、旗 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第一联填写单位存根 死者姓名 　 性别 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别 民族 　 国家或地区 有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件 证件号码 　 年龄 　 婚姻状况 1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明 出生日期 年 月 日 文化程度 1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初中及以下 个人身份 11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 1是，2否 生前工作单位 　 户籍地址 　 常住地址 可联系的家属姓名 　 联系电话 　 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I.