医院住院病历质评分标准.docVIP

住院病历质量评分标准 ? 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 10 ? 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。 单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分 3、入院诊断填写错误或漏填??????????????????? 5分 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?????????????????????????? 2分/项 9、诊断符