30天住院患者讨论表格.docVIP

住院时间超过30天患者管理与评价表 患者 郝新芝 科别 内二科 住院号 1座机电话号码 入院诊断 1.脑梗死2.脑萎缩3.糖尿病 入院时间 2015年03月24日 当前诊断 1.脑梗死2.脑萎缩3.糖尿病 诊治经过 2014.4.23日 患者出现口齿不清，没有检查治疗，由于在阜阳居住，遂于今日到阜阳中医院就诊治疗，由于是阜阳中医院CT机子坏了，遂于今日下午到我院就诊治疗，要求住院住院治疗，我院门诊拟诊为“脑血管意外”收入我科住院治疗，病程中患者无呕吐、无头痛、无昏迷、无抽搐、无明显的肢体运动障碍、慢性面容.查体：T36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态差，无肝掌，无蜘蛛痣。颈软，气管居中。头颅无畸形，浅表淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射正常，视物模糊，听力下降。两肺部呼吸音粗，未及啰音，心率76次/分，心律整齐，无杂音。腹平软，中上腹压痛（+）。肝脾肋下未及，Murphy征（-），双下肢无浮肿。克尼格氏征（-），布鲁津斯基征（-），巴彬斯基征（-），四肢肌力正常。患者入院后，完善相关检查，头颅CT（2015.3.24我院）:1：左侧脑室前角旁轻度缺血性改变 2：脑萎缩，血常规：基本正常 大生化：血糖：13.58mmol/L 肝功能：基本正常 电解质：基本正常 女性肿瘤标志物：基本正常 心电图：窦性心律 医嘱给予：抗凝，降血