研究用人体检体采集与使用同意书范本 .docVIP

佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 研究倫理委員會研究用人體檢體採集與使用同意書 版本日期： 請主持人自行設定並務必註明，如:Version 1,05/21/2010 試驗計畫名稱： 執行單位： 委託單位或經費來源： 若無請填寫無 試驗主持人： 職稱： 電話： 協同主持人： 職稱： 電話： 試驗主持人可自行增修協同主持人資訊無協同主持人，請自行刪除 　 提供者姓名： 性別： 出生年月日： 病歷號碼： 此項若不需要，請自行刪除 通訊地址： 此項若不需要，請自行刪除 聯絡電話： 這份文件是為徵求您的同意，基於醫學研究發展需要，我們將採集您的檢體或收集您例行性醫療檢驗完畢後之剩餘檢體，做為往後進行相關研究使用。因此請您務必詳細閱讀以下的說明，以利於您做決定。您可以自由決定是否願意提供您的檢體進行研究，並可隨時撤銷此同意，不需任何理由，以上情況皆不會引起任何不愉快或影響日後我們對您的醫療照顧。 若您有任何疑問，可以詢問相關研究人員: 聯絡電話: 。 一、檢體取得之目的及可能之使用範圍、期間與地點 我們將進行OOOOOOOOOOOO 請說明研究目的與使用範圍 之研究，因此請您提供檢體以助於未來的醫學發展。我們將保存您所提供之檢體並儲存於OOOOOOOOOOOO 請說明單位、實驗室 直至西元OOOO年，期滿若仍未使用完畢，將依醫療廢棄物處理原則銷毀；在此期間，如果您欲撤除該剩餘檢體的