癌的内科治疗及究进展--徐兵河.doc

乳腺癌的内科治疗及研究进展 中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来，随着乳腺癌综合治疗的进步，特别是内科治疗的飞速发展，使乳腺癌的疗效得到了显著提高。 1 乳腺癌的术后辅助内科治疗 乳腺癌的术后辅助治疗始于20多年以前，迄今已经完成了100多组前瞻性随机临床试验,最有代表性的研究由Fisher、Bonadonna、早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）等完成，他们的研究证明乳癌术后辅助化疗能明显延长病人的无病生存期和总生存期。目前辅助治疗在世界范围内已被广泛接受。 1.1 哪些病人需要行术后辅助治疗？ 术后辅助治疗包括化疗与内分泌治疗。目前认为，对淋巴结阳性的病人，应给与术后辅助化疗。回顾性研究表明，无论对绝经前或绝经后病人，化疗均能够降低死亡率。EBCTCG的最新研究也表明，化疗不但能延长绝经前病人的生存期，而且对绝经后乳腺癌亦有效。对腋淋巴结阴性的患者，是否行辅助治疗应根据预后指标判断。一般认为，对肿块直径大于1.0cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、Her-2/neu阳性等应考虑给予术后辅助治疗。 对于雌激素或孕激素受体阳性的患者，不论其年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结有否转移，均应接受辅助内分泌治疗。 1.2 最佳化疗方案是什么？ 1.2.1 蒽环类与非蒽环类药方案 乳腺癌术后辅助化疗的常用方案有CMF（CTX＋MTX＋5FU）以及含蒽环类药的联 合方案。近年来，由于许多协作研究表明含蒽环类药方案（CAF、AC）优于CMF方案，目前国外趋向于使用含蒽环类药的方案。NSABP B－15试验发现4周期AC方案的疗效与6周期CMF方案的疗效相等(1)。EBCTCG对16组试验（14000例）的分析表明，与CMF方案比较，使用蒽环类方案能使复发和死亡危险分别进一步降低11%与16%，5年和10年死亡率分别降低3.5%(80.2%比76.7%与4.6%（68%比63.4%）(2)。INT 0102对2691例淋巴结阴性的高危病人评价了6周期CAF与CMF方案的疗效，结果表明，CAF稍优于CMF,5年无病生存率（DFS）和总生存率(OS)分别为85%比82%(P=0.03)与93%比90%(P=0.03)(3)。 综合目前研究结果，一般认为蒽环类方案优于CMF方案。其中，含蒽环类药联合方案治疗4周期与CMF方案化疗6周期的疗效相当，而CAF或CEF方案6个周期的疗效优于CMF方案6个周期的疗效。 1.2.2 紫杉类与非紫杉类药方案 紫杉类药物的问世是乳腺癌化疗中的一个重要突破，九十年代中期，紫杉醇开始用于乳腺癌术后辅助治疗。美国的协作研究中(4)，对淋巴结阳性病人先以AC方案化疗4周期，然后分两组，一组加4个周期紫杉醇，另一组则不用紫杉醇。随访18个月两组疗效就有显著差异，常规化疗后加用紫杉醇无病生存率从86%提高到90%(P0.01)，总生存率从95%提高到97%(P0.05)。多因素分析复发率降低22%，死亡率降低26%。然而，随访52个月时，生存率的差异不再显著。 M.D. Anderson的临床试验将524例病人随机分为8周期FAC或4周期紫杉醇加4周期FAC，结果两组OS无显著差异。 NSABP B-28试验对3060例淋巴结阳性病人随机分为4周期AC或4周期AC加4周期紫杉醇，中位随访34个月，预期3年生存率分别为92%于90%，两组DFS均为81%。 BCIRG 001比较了TAC (75/50/50mg/m2，q3wk×6)与FAC（500/50/500mg/m2，q3wk×6）方案辅助治疗淋巴结阳性乳腺癌的疗效。其中745例随机分入TAC组，746例分入FAC组，对受体阳性病人在化疗后口服TAM 5年。中位随访时间33个月。结果表明，TAC方案能够显著提高淋巴结1-3阳性病人的DFS（使风险降低32%）和OS（风险降低54%）。 NSABP B-27试验对2411例可手术乳腺癌随机分为AC方案术前化疗4周期；或AC周期加多西紫杉醇(TXT)4周期；或AC与TXT各4周期。初步结果表明，三组肿块和乳房切除率无差异。但第3组临床CR率（65%）高于1、2组（40%），病理CR率（25.6%）也显著高于1、2组（13.7%），但尚无DFS与OS结果。 目前一般认为，对ER阴性等高危患者，可以考虑在辅助治疗中使用含紫杉醇的联合化疗方案；对淋巴结转移数目1～3个的患者，含TXT的方案优于不含TXT的方案。关于在辅助治疗中是否能常规使用紫杉类药物，则需要进一步扩大临床研究。国外几组大规模随机分组临床试验正在进行