中央健康保險局中區分局醫療給付門診診療費用申請補付.docVIP

中央健康保險局中區分局醫療給付門診診療費用申請補付清單 代碼 字號 醫療院 所名稱 審查 科別 原申報 類 別 □送核 □補報 原申報 日 期 年 月 日 年 度 月 份 頁數 原申請 保險對象 傷 病 名 稱 申 請 補 付 中 央 健 康 保 險 局 填 列 案件 分類 流水號 身份證字號 姓名 醫 令 序 藥品代號/ 項目代號 藥品名稱/ 項目名稱 數量 金額 審核意見 補付 數量 單價 補付 金額 本 頁 小 計 總 計 說明： 一 本清單每份三聯，由醫療院所依式詳填，第一聯留存醫療院所備查，第二、第三聯 寄送中央健康保險局中區分局。 二 年度及月份請按保險對象診病年度及月份填例。 三 申請費用經健保局核定後，加填健保局填列欄，將第三聯送回醫療院所，作為核定 通知單。 四 清單上請加蓋醫療院所印信及負責人私章。 五 對本案核定如有異議，請依照全民健康保險局醫療服務機構審查辦查辦法第十一條 規定，於收到核定通知之日起六十日內，列述理由申請複核，並以一次為限，逾期 不予受理。 六 請按審查科別分別填報。 負責醫師姓名： 醫事機構地址： 電 話： 印信： 年 月 日