品質証明実施基準 - city.shizuoka.jp.docVIP

様式１ No11 土木工事共通仕様書第３編１－１－８ （計画?実施）品質証明書 １　工　　事　　名 ２　工　事　場　所 ３　工　　　　　期　　　着　手　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　完　成　平成　　年　　月　　日 ４　契 約 年 月 日　　　平成　　年　　月　　日 ５　請 負 代 金 額　　　￥ ６　品質証明記事 　　 品質証明事項 実　施　日 箇　　所 品質証明員氏名　印 記　　事 社内検査した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します。 　年　　月　　日 (宛先)発注者　静岡市長 住　所 受注者　名　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　? 様式２ 土木工事共通仕様書第３編１－１－８ 平成　　　年　　月　　日 総括監督員 　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 受　 注 者 　 住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称 代表者 氏名 ? 　 品 質 証 明 員 通 知 書 平成 　年　 月　 日付けをもって請負契約を締結した次の工事について、土木工事共通仕様書第３編１－１－８に基づき、下記のとおり品質証明員を通知します。 平成　 　年度 工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　工事 記 品質証明員　　○　○　○　○ 　 様式２ 土木工事共通仕様書第３編１－１－８ 経　　歴　　書　 　　１　氏名及び生年月日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　生 　　２　 　　３　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　卒業 　　４　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　取得 　　　　（以下列記） 　　５　職　　　　　　歴 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　（以下列記） 　　　上記のとおり相違ありません。 　　　 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　 　　 （注）　１　取得資格等を証明する書類を添付してください。 　　　　２　職歴については、担当した業務職歴を記入してください。 様式２ 土木工事共通仕様書第３編１－１－８ 氏名　　○　○　○　○　（Ｐ２－１） 職　歴　　　平成　　年　　月から　　　　(主任技術者、管理技術者)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工 事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　　　　　　 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 　　　平成　　年　　月から　　　　(　　　　　　　　　　　)　　　　　工　事 平成　　年　　月まで 様式３ 土木工事共通仕様書第３編１－１－８ 品質証明書(チェックリスト) １．工　事　名 ２．工　　　期　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 証明項目 確認項目 確 認 内 容 確 認 時