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年　　月　　日 学　習　成　果　公　表　等　助　成　申　請　書 申請者氏名 学部?学科? 学年 連絡先 携帯電話または自宅電話番号 e-mailアドレス 成果発表の日程 年　 　月　　 日　 ～ 年　 　月　 　日 学習等のテーマ 学習等計画及び成果発表方法の概要 期待される成果 支援を必要とする理由 経費 円 ※必要経費の合計を記入し、次頁に詳細を記入すること 共同発表者（共同発表の場合のみ記入） ※本学学生の場合は申請者以外の学生氏名?学部?学科?学年、本学学生以外の場合は所属?氏名を記入すること 推薦理由 推薦者名 印 推薦者は、本学専任教員に限る。 【経費内訳書】 申請者氏名 No. 交通費 交通機関名 利　用　区　間 人数 片道／往復 料　金 ※事務局記入欄 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 合 計 ※事務局記入欄 印刷費 品　　名 単　価 個数 計 ※事務局記入欄 合 計 ※事務局記入欄 消耗品費 品　　名 単　価 個数 計 ※事務局記入欄 合 計 ※事務局記入欄 その他 品　　名 単　価 個数 計 ※事務局記入欄 合 計 ※事務局記入欄 ※は記入しないでください。 学習成果公表等助成申請書経費内訳書の記入に伴う注意点 １　できるだけ詳細に記入してください。内訳書のスペースが足りない場合には用紙をコピーし、No.を記入して使用してください。 【記入例】 交通費 交通機関名 利　用　区　間 人数 片道／往復 料　金 名鉄 大森?金城学院前　～　栄町 1 往復 680円 地下鉄 栄　　～　伏見 1 往復 400円 JR新幹線 名古屋～東京　※指定席?のぞみ利用 1 片道 10,780円 航空機 中部国際　～　千歳 1 片道 25,000円 印刷費 品　　名 単　価 個数 計 資料コピー代 10円 300 3,000円 消耗品費 品　　名 単　価 個数 計 マジック 120円 2 240円 その他　　 品　　名 単　価 個数 計 会場費 20,000円/1時間 2 40,000円 宿泊費 10,000円 1 10,000円 ２　交通費について 最も経済的かつ合理的な経路及び方法を選ぶとともに、学割の料金を調べて1行ごとに片道の交通手段を記入してください。 起点を、名鉄「大森?金城学院前駅」としてください。 片道100㎞を超える場合は特急料金 指定席も可 を支給することができます。また、新幹線を利用する場合「のぞみ」の利用もできます。特急を利用する場合には運賃、特急料金の合計を料金欄に記入してください。 JR運賃については、出発地から目的地までの距離が200㎞を超える場合、出発地及び到着地の市内 都内 の駅までの乗車が可能ですので、該当する部分について重複しないように記入してください。 例 : 名古屋～東京の切符で名古屋市内の駅 大曽根など から東京都内の駅 新宿など の乗車ができます。 航空券については、見積書を添付し、その金額を記入してください。助成金支給時には見積金額にかかわらず実際に支払う料金を支給しますので、請求書または領収書を提出していただきます。ただし、見積額を上限とします。 「片道／往復」の欄には、片道、往復のいずれかを記入し、「料金」の欄には片道の場合は片道料金、往復の場合は往復料金を記入してください。 ３　宿泊について 　　国内宿泊費は、金城学院旅費規程に基づき１泊10,000円を支給します。その他の欄に記入してください。なお、報告書提出時には宿泊の領収書が必要です。