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　第 ３１ 回（ 平成 ２８ 年度 ） 公益財団法人 寿原記念財団 研 究 助 成 金 交 付 申 請 書 平成 年 月 日 公益財団法人 寿原記念財団 理事長　鈴 木 弘 泰　様 申　請　者 （　男　?　女　） 所属機関?職名 住 所 〒 電　話（直 通） 携帯電話 自宅住所 電話 研究題目 研究助成金交付申請　額 円 本研究に要する経費の資金調達計画（助成対象年度分） 調　　　達　　　先 金 額 状況（該当を○で囲んで下さい） 研　究　費（国 費） 千円 計画中　　 申請中　 　決定済 研　究　費（道 費） 千円 計画中　　 申請中 決定済 研究費（その他の機関） 千円 計画中　　 申請中　　 決定済 申請金の使途内訳　（使途対象の科目は下表の通りです。備品の購入?人件費は認められません。） 対　象　科　目 説　　　明 金　　額 内訳（積算の概要を記入） 賃借料 研究用設備、備品等の賃借料 千円 消　　耗　　品 薬品、原材料その他の消耗品 印刷製本費 研究関係の印刷費 通信運搬費 電話料、郵券、諸運搬費 旅費 研究上必要な旅行の実費弁償 謝金 各種の謝金 その他 上記科目以外研究上必要な経費 合　　　計 － １ － 研究計画の概要（研究の目的、意義等を含め具体的に、わかりやすく書いてください。） （注）1.研究に要する期間を必ず付記してください。 2.各様式の紙面不足の場合はA4で補足してください － ２ － 申請者の略歴 生年月日 満年齢 最終学歴?学位 現在までの職歴?所属（教室名を含） 申　請　者 共同研究者 共同研究者 共同研究者 本研究に関する申請者及び共同研究者の現在までの業績概要 主な発表論文名（この研究に関係のある論文があったら、その論文の別刷り、またはそのコピー３部以内を添付して下さい。） その資料は返却しません。 － ３ －