5月份病例讨论.pptVIP

* * 病例讨论 心内科 入院诊断 冠心病 心律失常：房颤，阵发性室速 心脏永久起搏器植入术后 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级 高血压病 慢性肾功能不全、高尿酸血症 血小板减少 目前诊断 冠心病 心律失常：房颤，阵发性室速 心脏永久起搏器植入术后 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 肝功能衰竭 慢性肾功能不全、高尿酸血症 高血压病 血小板减少 带状疱疹伴皮肤感染 肺部感染 简要病史 患者者因反复胸闷气促四年，加重一周于2016-4-21 13:40入院，患者入院前一周出现胸闷气促较前加重，活动后气促，能自行上厕所，夜间能平卧，偶有夜间气促需端坐呼吸，尿量减少，双下肢明显浮肿，无咳嗽、咳痰。患者有高血压病史30余年，慢性肾功能不全2-3年，伴尿酸血症，2013年植入心脏永久起搏器，入院时T：37℃ P：60次/分 R：18次/分 BP：130/70mmHg，跌倒风险评分为45分，属于低危风险，与防范措施。 简要病史 4-22患者胸闷气促症状较前好转，双下肢浮肿较前消退。 4-23患者右锁骨下及颈部皮肤见水泡。 4-25患者轻度活动无明显气促，双下肢仍有轻度浮肿。主诉：脚踝处骨痛，予洛索洛芬治疗。15:35分，巡视病房，患者未在病房，电话致家属，家属诉：自行带患者于乡下使用偏方治疗颈部皮肤水泡，予涂抹墨汁样液体。 4-26患者右颈肩部皮疹黑色液体干涸于皮肤表面，伴疼痛，与皮肤科会诊后开具炉甘石、莫匹罗星、白齐外用治疗，患者拒绝使用。 4-27 患者皮疹未得到改善，患者同意使用皮肤科会诊用药。 简要病史 4-29 患者颈部及肩部皮肤瘙痒疼痛，用手抓后皮肤破溃伴出血。询问患者，患者表示于28日再次擅自外出使用偏方，予皮肤伤口清洗，皮肤科会诊后与硼酸溶液湿敷，莫匹罗星外涂。 4-30 患者轻度活动后气促明显，全身皮肤黄染。 5-2 患者双手不自主震颤，嗜睡，精神萎，胆红素急剧上升，肌酐进行性上升，右锁骨下及肩部疱疹干燥，部分结痂，双下肢浮肿不明显。 5-3患者轻度活动后气促，主诉：乏力，黄疸进行性加重，肝肾功能不全，与Ⅰ级、心电血压氧饱和度监测。 简要病史 5-5 患者神志清，精神萎靡，皮肤巩膜明显黄染，右侧颈肩部皮肤瘙痒，用手抓后部分皮肤破溃，有渗出，皮肤科会诊后，与高锰酸钾外敷。压疮评分为17分，与建立翻身卡。 15:00患者阵发性胡言乱语，查头颅CT：放射冠区多发腔隙梗塞灶。 5-6 14:00患者意识转清，普外科会诊后疱疹部皮肤安尔碘外敷。21:25患者气促加重，双肺闻及啰音及哮鸣音，与速尿，硝酸甘油治疗后好转。 5-7 患者嗜睡，呼吸稍促，皮肤巩膜黄染较前加重，有颈肩部皮肤破溃伴渗出，部分结痂。予告病危。14:05患者排尿不知，予留置导尿。 简要病史 5-8 患者不能配合进食及服药，与留置胃管，鼻饲能全力及米汤。18:00T:38.3℃予查血培养。 5-10 患者嗜睡至昏睡状态伴阵发性胡言乱语，轻度活动气促，右颈肩部疱疹破溃伴渗出。尾骶及会阴皮肤湿疹。CT：心包少量积液，双侧胸腔积液，两肺散在渗出，白细胞，中性粒细胞偏高，呼吸科会诊予氨曲南应用。 5-11 患者血压偏低BP:85/47mmHg，予多巴胺微泵持续治疗。 5-13 00:30予患者翻身时，患者自行拔出胃管后，患者能自行进食，未出现呛咳。 简要病史 5-15 14:30患者自行拔除导尿管，予重新留置。 5-19 17:00患者气促不能平卧，与硝酸甘油微泵治疗后，气促稍有好转，18:50 医生考虑患者输液过多，易加重心衰，于重置胃管。 5-21 患者发热不退，血常规各项指标上升，考虑感染加重，与亚胺培南半只Q8h抗感染。 目前病情 患者內护Ⅰ级，告病危，患者嗜睡，动则气促，精神萎靡。留置胃管、留置导尿中。有肩颈部及锁骨下疱疹已结痂，无外渗，尾骶部有4x5cmⅡ期压疮 口服：肾衰宁、a-酮酸、碳酸氢钠、利可君 鼻饲：能全力、米汤 静滴：亚胺培南、门冬氨酸鸟氨酸、丁二磺酸、腺苷、异甘草酸镁、谷胱甘肽。 静推：沐舒坦、奥克 * *