5自动扶梯与自动人行道安装自检报告(省局版).doc

文件编号： 报告编号： 自动扶梯/自动人行道 安装自检报告 使 用 单 位 使用单位设备编号 施 工 单 位 施工单位资质证书有效期 自 检 日 期 安徽达沃斯机电设备销售有限公司  说 明 1、适用范围 本《安装自检报告》适用于我公司所施工的自动扶梯和自动人行道的安装的自检。 2、 检验依据 TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》; 《自动扶梯和自动人行道的制造和安装安全规范》(G16899-----2011) 3、填写要求 3.1 本《安装自检报告》经自检（整改）合格后，由施工单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《自动扶梯/自动人行道安装质量证明书》填写 3.2.1、“自检结论”栏填写：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他项目按要求如实填写； 3.3、《自检项目与结果》填写 3.3.1、“自检结果”栏填写：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“／”表示“无此项”， 有测试数据的项目必须填写实测数据； 3.3.2、“结论”栏填写：“合格”、“不合格”、“无此项”； 3.4、检验所用计量器具均应计量检定合格，并在检定有效期内； 3.5、无检验、审核和批准人员签名的，未填写日期的自检报告无效； 3.6、自检验人员和审核人员、批准人员必须是本公司体系文件中任命的人员； 3.7、自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效； 3.8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，在要改正的地方用双划线杠改，并在杠改处签名和日期，不能涂改； 4、本报告一式三份，特种设备检验机构、使用单位和施工单位各一份。 本公司对自检报告的内容和数据的真实性负责 自动扶梯/自动人行道安装质量证明书 使用单位： 使用单位组织机构代码： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： 安装 施工合同编号： 设备名称： □自动扶梯 □自动人行道 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 安全管理人员： 安全管理人员证号： 联系电话： 维护保养单位： 联系人及联系电话： 名义速度: m/s 输送能力： p/h 提升高度: m 倾 斜 角: ° 名义宽度： mm 使用区段长度： m 使用环境： □室内 □室外 竣工日期： 年 月 日 主要检验仪器设备： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯设计文件的