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扬州市首届社区公益创投大赛项目申报书 项目编号： 项目名称: 申报单位: 填表日期： 扬州市民政局（监制） 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目总预算 （人民币：元） 项目领域 为老服务 □助残服务 □社区服务 □妇女儿童服务 □救助帮困服务 □其他公益服务 申报单位名称 登记（或备案）证书发证机关 登记（或 备案）证号 项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址 二、申报单位详细信息 单位基本情况（300字以内） 成立（或备案）时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的 同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 单位负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 项目背景 需求分析 （800字以内） 受益群体描述（400字以内） 社区接纳程度（300字以内） 2、项目方案 项目目标 （50字以内） 项目实施计划 （400字以内） 风险分析 及应对预案 （400字以内） 项目创新性（300字以内） 项目可持续性（300字以内） 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 办公电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历 （200字以内） 参与本项目的人员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 社会工作 职业资格 角色 分工 联系电话 本科在读 社会工作 本科在读 社会工作 外部支持团队信息 团队名称 登记（或 备案）地 负责人 服务方向 骨干人员 数量 成立时间 4、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报资金 社会资金 地方财政资金 合计 申报 资金 预算 支出 明细 支出明细（仅列支申报资金）金额（万元） 公益服务支出（直接用于受益对象和公益服务活动的预算） （1） （2） （3） （4） 合计 四、项目审批意见 申报单位 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 审批意见 县（市、区）民政局意见： （盖章） 年 月 日 省辖市民政局意见： （盖章） 年 月 日 经评审委员会评审决定： □现予以批准，给予社区公益服务创投试验资金 万元。 □不予批准。 （盖章) 年 月 日 备注： - 1 -