劳动能力鉴定申表(因病).docVIP

编号 一寸近期 免冠彩色 照片 证件类型 居民身份证：□ 其他：□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址： 邮编：□□□□□□ 单位信息栏 单位名称： 单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定： □2.再次鉴定 □3.复查鉴定； □4.其他 申请理由 申请人签名或者签章： 年 月 日 单位意见（盖章）： 年 月 日 医疗机构意见： 1. 伤（病）情及治疗经过 2. 体格检查 3. 辅助检查结果 4