山东省基本医疗险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准.docVIP

附件1 山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案 考核评价标准 一、定点医疗机构医疗保险管理（100分） 类别 项目 考核内容 分值 考核标准 自评得分 考核得分 医 疗 保 险 基 础 管 理 （10分） 制 度 建 设 制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施 1 缺一项扣0.5分 1 建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度 0.5 至少半年一次，缺一项扣0.25分 0.5 违规内部处理制度并有相应处理记录 0.5 无制度或记录各扣0.25分 0.5 岗位设置及人员配备 有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作 0.5 领导机构不健全不得分 0.5 设立医保管理科室（二级及以上医院），并配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员） 1 未设立医保管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分 1 政策宣传培训 显要位置悬挂定点医疗机构标牌 0.5 未悬挂显要位置不得分 0.5 制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程 1 制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分 1 设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责 0.5 一项不符合扣0.2分 0.5 制定详细、具体的医保政策培训计划并实施 0.5 无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分 0.5 配合 管理 按要求报送各类报表及相关资料 0.5 未按要求报送的，一次扣0.2分。 0.5 积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料 1．5 未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分 1.5 对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明 1 未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分 1 按要求参加经办机构组织的会议 1 每缺席一次扣0.25分 1 信 息 系 统 管 理 （15分） 组织 健全 配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人 1 未配备专兼职管理责任人的扣1分 1 配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗 1 未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。 1 是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档案备案制度 2 未建立备案制度扣2分 2 系统 运行 定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转 2 医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分 2 保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传（二级及以上医院） 3 信息传输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分 3 医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更 1 信息未及时变更的，一次扣0.5分 1 按要求做好数据备份 1 数据未备份一次扣0.5分 1 数据 采集 信息数据和资料真实、完整、准确、及时 2 上传信息不真实的，一次扣1分 2 确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失 2 数据出现篡改的，一次扣1分 2 目录管理（15分） 药品 管理 基本药物备药率(90%)以上。目录内药品备药率:三级医院达到85%以上；二级医院达到(75%)以上；专科医疗机构专科药品达到(85%)以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的(90%)以上 2 每降低1个百分点扣0.5分 1 目录内药品使用率(85%)以上 1.5 每降低1个百分点扣0.5分 1.5 自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于(8%)，二级医院不得高于(5%)，其它医疗机构不得高于(3%) 2 每增加1个百分点扣0.5分 2 乙类药品费用占总药费的比例达到同级同类医院的平均数以上。 1.5 达到平均数的得1.5分，低于平均数的每降低一个百分点扣0.5分 1.5 药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于(50%)，二级医院不得高于(55%)，其它医疗机构不得高于(65%) 2 每增加1个百分点扣0.5分 2 按照药品限定的规定使用目录限定药品 1 未按限定使用，一次扣0.5分 0.5 诊疗 服务 设施 项目 管理 MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于(80%、70%、60%) 1 每增加1个百分点扣0.5分 1 目录内诊疗项目使用率不低于(90%) 1 每降低1个百分点扣0.5分 1 检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得高于(40%)，二级医院不得高于(35%)，其它医疗机构不得高于(25%) 1.5 每增加1个百分点扣0.5分 1.5 严格执行医院制剂的管理规定 0.5 未按规定管理不得分 0.5 新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应