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扬州市家庭经济困难学生生活补助（国家助学金）申请表 （初中□/高中□） 本人 情况 姓名 性别 出生年月 民 族 入学 时间 所在班级 身份证号 学籍号 家庭 经济 情况 家庭月总收入 人均 月收入 收入来源 家庭 地 址 是否低保 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 联系电话 工作或学习单位 申请 理由 申请人： 法定监护人： 班主任 初审 意见 □1. 低保家庭； □2. 特困家庭； □3. 低收入家庭； □4. 孤残重病家庭；□5. 特殊变故家庭；□6. 其他 。 班主任： 学校 审核 意见 拟同意发放全年生活补助（国家助学金）金额为： 元。 学校负责人： 学校公章： 上级学生资助管理中心意见 （公章） 1