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广州市质量监督检测研究院 化妆品人体安全性与功效评价委托测试协议书 （GZJ/JL08-01） 客户填写 委托单位 电话 传真 地址 邮编 生产单位 电话 传真 地址 邮编 检验依据 □ 2007年版化妆品卫生规范中规定的检验方法 □ 其它检验方法（见附页）_________________________ 检验项目 □防晒化妆品（ □SPF检测 □PA检测 □防水性能检测（□一般 □优越） ） □人体试用试验安全性评价（□健美类 □美乳类 □育发类 □脱毛类） □人体皮肤斑贴试验 □人体功效试验 □其它 提供的相关资料 □产品配方 □产品使用说明 □产品标准 □原料安全证明 □毒理学试验报告 □产品检验报告 □人体试用试验报告 □人体斑贴试验报告 □其它 报告格式 □中文 □英文 报告份数 份（1份以上加收费用） 报告发放方式 □自取 □快递到付 □免费短信通知取报告（手机： ） 样品保存条件 □常规 □避光 □低温（ ℃） □其他特殊要求：______________ 验余样品处理 □检验消耗 □全部退回 □退回未损样品 收到报告书十五日内 编号 样品名称 商标 型号/规格/等级 生产日期/批号 限期使用日期 样品数量 检验费 元 -1 -2 备注 1．防晒化妆品防晒指数测定的检验费用：产品SPF / PA值如申报值高于实测值以申报值计算费用，如实测值高于申报值以实测值计算费用； 2．检验费中已包括人体试验志愿者费用； 3．如需进行人体功效实验，需先进行人体斑贴试验或试用试验安全性评价，合格者方可进行人体功效试验。 质检院填写 缴费方式 □即付 □银行转账 □定期结算 □从预付款扣 费用总计 元 ￥ 报告类型 □本院 □国家化妆品中心 受理： 分包项目 样品状况 预付日期 评审： 其他 1．□下列测试项目未经过CNAS/CMA/CAL认可； 2．其他约定或说明： 样品签收： 声明：1．在样品人体试验过程中，受试者出现确因该委托检验的产品引起的不良反应，委托方愿意按相关法律规定，承担相关治疗费用并给予受试者相应的补偿； 2．委托方保证所送样品的配方说明，应与所提供样品的内容物相一致；保证所提供的相关试验报告所用的样品，应与所提供样品相一致； 3．在试验过程中，如出现因产品方面原因而必须中止试验的情况，委托方将承担一切后果； 4．委托方保证对所提供的一切资料、实物的真实性负责，同意检验及其他服务按此协议进行，并支付检验费用和提供必要的合作； 5．本协议未尽事宜，由双方本着友好协商的原则进行协调。 委托方（授权）代表签名： 联系电话： 年 月 日 以上资料填写时请用正楷书写，如因字迹潦草或填写错误需要更改检测报告的，必须以书面方式申请，获准后需支付有关费用。 第一联 附原始记录 ；第二联 检验室留档； 第三联 交委托单位 凭此联取回报告及退回样品。