JCI标准下护理安全管理++暴银素2015.pptVIP

第一阶段 个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 6SIGMA是一种理念、哲学、文化和方法 思考问题的方式 告诉人们 分析问题的方法 解决问题的途径 六西格玛的应用 偏离均值大而多 偏离均值小而少 屏障技术的应用 分级护理改革 屏障(Barrier) 是指用来保护目标免受伤害的任何措施，存在两种基本类型，即物理屏障和管理屏障。 护士的分层使用 一 管理理念更新 以需求出发 流程管理 支持系统 管理程序 追求结果 3 1 5 4 2 6 顺应变革 关注患者需求 流程科学合理 各方满意结果 管理可控能预期 质量要素能保障 新技术的介入 新政策的出台 构建卓越护理质量管理模式需解决的问题 运作路径 质量控制QC 质量保证QA 质量管理 基本原理 质量改进QI 内部质量保证：管理人员 外部质量保证：管理方案 质量管理组织体系 质量管理运作机制 护理工