三级甲等中医院针灸推拿科病例模板.docVIP

仙 桃 市 中 医 院 入 院 记 录 住院号：16148 姓名:余文海 性别：男 年龄 :45岁 民族：汉族 出生地：湖北仙桃 职业：灵活就业人员 婚况：已婚 家庭（户口）住址及电话：仙桃市龙华山办事处蔡邦村三组。电话工作单位及电话：无 病史陈述者及电话：患者本人 电话:发病节气： 雨水 入院日期：2012年02月25日09时30分 记录日期：2012年02月25日09时40分 病人主诉：左侧腰骶部疼痛,活动受限十三小时。 现病史:患者于诊前一天搬椅子后出现腰痛,逐渐加重,呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能平卧，不能直立亦不能正坐。强迫于半蹲位，自服“消炎痛”“强痛定片”无效，遂由两人搀扶就诊，我院门诊以“胯骨错缝”收入住院。入院症见：左侧腰骶部疼痛，活动受限明显，不能弯腰，患侧下肢站立负重，行走抬腿困难，疼痛加重时向臀部和腹股沟放射。舌质暗紫，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常