武汉市江夏区中医院在架病历质量考核评分标准.docVIP

武汉市江夏区中医医院住院病历质量考核评分标准（满分100分） 患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 一、入院记录25分 得分： 入院记录（或再次入院记录） 25 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成 单项否决 （丙） 　 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 主 诉 3 1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的 1 现 病 史 5 1. 现病史是患者本次疾病的