1健康调查问卷一.docVIP

健康调查问卷 说明：关心顾客健康，弘扬中国优秀养生文化，创造平衡、富足、和谐的健康人生，是我们这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人，按要求认真填写。谢谢！ 单项选择题。 1.您的性别？ □男 □女 2.您的年龄介于？ □20岁以下 □（21—35）岁 □（35--45）岁 □45岁以上 3.您是否已婚？ □是 □否 4.您是否有暴饮暴食习惯？ □是 □否 5.您是否有吸烟？ □是 □否 6.您是否有酗酒？ □是 □否 7.您平时作息时间是否规律？ □是 □否 8.您平时是否经常有以下情绪？ □紧张 □烦恼 □忧伤 □悲痛 □愤怒 □无以上状况 9.您平时是否有锻炼的习惯？ □是 □否 10.您最近是否遇到过以下其中情况吗？多选 □疲劳多（浑身无力，容易疲倦） □活力减退，（如精力不充分，易紧张。头脑不清醒，思想涣散，头晕头痛，眼睛疲劳视力下降） □反应能力减退。（如起立时眼前发黑，睡眠不好，手足发麻） □适应能力减退（如容易晕车，坐立不安，心烦意乱，经常感冒等） □没有以上症状。 11.最近哪些情况发生在您的身上？(免疫系统)多选 □食欲不振、失眠多梦、容易疲劳 □精神不振，记忆力衰退 □容易患上感冒或其他疾病，如各种传染病 □患病后