【青岛静康肾病医院学术论文】杜金行治疗IgA肾病临床经验.docVIP

【青岛静康肾病医院学术论文】杜金行治疗IgA肾病临床经验 李涵指导：杜金行（卫生部中日友好医院心肾内科主任医师 青岛静康中医肾脏病医院会诊专家） 【摘要】系统地总结了杜金行教授的中医辨证思路、病因病机认识、治疗及处方用药特点。根据不同病因病机，分别从疾病各阶段结合临床辨证要点，进行论治，采用急则治标、缓则治本或标本兼顾，祛邪而不伤正的辨证论治原则，强调从中西医结合角度出发，辨病与辨证相结合，分期分症论治，同时较为重视活血化瘀及针对原发病因进行治疗。 【关键词】lgA肾病；辨证特点；临床经验 IgA肾病是临床最常见的原发性肾小球疾病，临床表现为反复发作的伴或不伴扁桃体炎、咽喉炎、胃肠道感染的血尿或 和 蛋白尿，是导致终末期肾功能衰竭 ESRD 的常见的肾脏疾病，其不良预后与大量蛋白尿、高血压、持续血尿、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化及。肾小管萎缩密切相关。西医治疗主要是使用糖皮质激素、免疫抑制剂、扁桃体切除术、血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂 ARB 等，但大量临床研究表明，中医药及中西医结合治疗优于单纯西医治疗。杜金行教授采用中西医结合思路取得了很好的临床效果，现将笔者跟师学习体会归纳如下。 1病因病机 杜金行教授认为，该病发病多与感染有关。其认为,疾病初起多为实证，六淫之邪客于上焦者，影响肺脏宣发肃降水液功能,常在发热3天后出现水肿或尿液成分改变；起于肠胃者，多因饮食不沽或不节，滋生水湿，影响脾胃运化水液功能而致；偶可见寒邪直中少阴，影响水液气化而为病者。多数患者就诊之时，病起日久或为偶然发现，表证急症已经不明显，多表现为本虚标实，且以虚实夹杂多见。本虚，有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚或阴阳两虚等；标实，有外感、湿热或瘀血等。其病位主要在肾。临床上应辨证与辨病结合，蛋白尿为主者应多属气虚阳虚，阳气不足，肾精不固，而致精微下泄所致：单纯血尿者多属阴虚火旺，素体阴虚之人，外感风热或湿热毒等邪气，日久不解，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，亦或成瘀而致；蛋白尿和血尿同时出现者，多属气阴两虚或阴阳两虚，病久阴阳互损,致气血阴阳皆虚，或阳虚寒凝，气虚血瘀，瘀而化火，耗伤阴液，以虚为主,邪实并见。 2临床经验与辨证特点 临证时，杜教授根据IgA肾病的不同病因病机。注重急则治标、缓则治本或标本兼顾、祛邪而不伤正，善于将辨病与辨证相结合，以求实效。 2．1分期分症论治 疾病初起，以祛邪为重。外邪入侵而致者，因有风、热、湿、毒等邪，属上焦风热偏盛者，多选银翘散加昧或荆防败毒散出入。内有火热外受风寒者，以麻黄剂为主。选用麻黄连翘赤小豆汤、小青龙汤加石膏等。久居湿地或阴冷潮湿感受风湿者。以新加香薷饮出入，多加疏风之品，如防风、荆芥、苏叶等，取风能胜湿之意；湿热重者加黄芩、黄连加强清热燥湿之功：寒湿重者加厚朴、白扁豆、白蔻仁和中化湿；饮食所致病起胃肠者，多属中焦湿热，以白头翁汤或葛根芩连汤加味清热利湿。 疾病日久，以蛋白尿为主者，多属气虚、阳虚所致水液代谢异常，应注重益气、温阳，兼以利水活血。24h尿蛋白量少、水肿较轻者，可用健脾渗湿或淡渗利湿之五苓散、参苓白术散等，同时加用车前子、马鞭草、水红花子、益母草、泽兰等导湿而下；24h尿蛋白量大、水肿重者，多为阳气不足，易生内湿或易致外邪入侵，方用温阳利水之真武汤，也可加用泽泻、椒目、赤小豆、五皮饮等，严重水肿者可合用牵牛子、商陆等峻下逐水药，但不可久用，得效则止；伴有明显低蛋白血症者，应注意加用补血滋阴之品，用当归补血汤，甚者用阿胶、龟板、炮甲片等血肉有情之品。血尿为主者，多属阴虚火旺，应注意滋阴清热凉血，方以六味地黄丸、知柏地黄丸等为基本方剂。如血热甚者，可加生地榆、炒槐花、侧柏叶 炭 、白茅根、大小蓟等以凉血止血；如阴液过耗，虚火内生，加重阴液虚损，“人血就恐耗血动血”，应在止血基础上兼以散瘀，故方中可加用蒲黄 炭 、三七、茜草等活血止血之品；若出血过多，血为气之母，气随血脱，可加用荷叶、棕榈炭、藕节等以收敛止血；如气阴两虚，可加用补中益气汤益气摄血，或加艾叶 炭 、炮姜、灶心土等温经止血之品。对于蛋白尿、血尿并见者，除上述方法外，如果水肿不重，还要加强补肾同涩之功，常选金樱子、芡实、覆盆子等。 2．2重视活血化瘀 对于蛋白尿病患者，有急瘀 炎症所致 和慢瘀，因此杜教授非常重视活血化瘀并将其贯穿治疗始终。小量蛋白尿者可使用植物类药物，如丹参、当归、何首乌、川芎、茜草等以养血活血；瘀血较重者可用桃仁、红花、苏木、三七、三棱、莪术等以破血逐瘀；大量蛋白尿者则适用水蛭、地龙等虫类活血剂以消瘕散结，其中尤以活血利水药物，如泽兰、益母草、水红花子、蒲黄、马鞭草等最为常用；对于血尿患者，则多用活血止血药。攻伐之品恐伤其正，因而在活血利水时多加保肾之品，如川断、杜仲、桑寄生、补骨