消化性溃疡教学查房辩析.pptVIP

患者姓名：赖应厚 患者性别：男 患者年龄：72岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：退休 入院日期：2015-10-27 10：24 门诊诊断：腹痛待查 主诉：中上腹胀痛伴反酸1月，复发一周。 现症见：患者无诱因出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，与进食无关，无恶心呕吐。无反酸嗳气，无腹泻，可放射至腰背部。患者精神状态欠佳，急性面容，无畏寒发热，饮食正常，夜寐安，体重无明显变化，二便调。 胃镜检查示：幽门前区溃疡（A1） 胃镜示：幽门前区溃疡（A1） 血常规：白细胞 4.00*10ˇ9/L 淋巴细胞百分比： 16.2% 淋巴细胞计数：0.69*10 ˇ9/L CT诊断：1、胃及十二指肠壁明显水肿增厚，黏膜结构欠清，考虑炎性病变可能 2、双侧多发囊肿，以右侧为主 T:36.7℃ P:78次/min R:19次/min BP:110/74mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神状态良好，语言清晰，查体合作，对答切题，步入病房。 全身：皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无出血点，无皮下结节、瘢痕，皮毛分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。 专科情况：腹部 外形：平坦，腹部柔软，无腹壁静脉曲张，上腹压痛，以中上腹为主，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脏肋下未触及、脾脏肋下未触及，Murphy:阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常，4次/min 。 本病病因为饮食不节，恣食肥甘；病机为气机郁滞不通，故脘腹胀痛；病位在肠；病性属虚证。证型为：气机郁滞，舌淡、苔薄白、脉弦。 中医治以“疏肝和胃，理气止痛”，方选“柴胡疏肝散”加减。 护理级别：一级 饮食：禁食 药物：保护胃黏膜、制酸、对症等处理 1、疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡表面，引起化学反应。 2、营养失调： 低于机体需要量，与疼痛至摄入量减少及消化吸收障碍 有关。 4、知识缺乏： 缺乏消化性胃溃疡病因及预防知识 5、其拿在并发症：溃疡面出血、穿孔、癌变。 3、焦虑： 与疾病反复发作，病程迁延有关 1.病情观察：观察生命体征及舌脉象的变化。观察腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。 2.指导缓解疼痛：指导患者随身携带碱性食物，在疼痛前或疼痛时食用。 3.基础护理：生活规律、劳逸结合，避免过度劳累。溃疡较严重时，应卧床休息。 4.情志护理：常与患者沟通，做好宣教。消除焦虑等不良情绪。畅情志。 5.饮食护理：暂禁食。病情平稳后可进食质软、少渣，易消化清淡饮食；以定时进餐，少量多餐为原则；宜细嚼慢咽减少为胃粘膜的刺激；忌辛辣、肥甘、煎炸、过咸过酸、生冷之品；避免过饱、暴饮暴食等不良习惯。（若出血时，应暂禁食水。） 6.用药护理：遵医嘱予以质子泵制酸剂，解痉药，以减少胃酸分泌。