培训课件-内科疾病与肾脏.pptVIP

糖尿病肾病的病理生理与发病机制 血流动力学改变 早期 GFR升高，常伴RPF增加和肾脏体积增大 机制：高血糖 高水平的胰高糖素和生长激素 高蛋白饮食 蛋白非酶糖化在糖尿病肾病发生 中的作用 多元醇通道活性增加 肾小球滤过屏障的改变 其他可能的因素 糖尿病病人的前列腺素（PGE2、PGI2）合 成增加，与糖尿病时的肾小球高滤过是一致的。 同时伴有尿中血栓素（TXA2）的代谢产物TXB2 排出增加。 高血压对糖尿病肾病的影响 一般到微量白蛋白尿期血压才开始 上升。血压升高后或原有高血压均可加重 尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展 和肾功能恶化。而早期抗高血压治疗可以 减少尿白蛋白的排出。 三、糖尿病肾脏受累的临床、病理 表现与分期 Ⅰ期：肾小球滤过率增高、肾体积增大。同时，肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。可逆。无病理组织学损害。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（UAE）排出正常，（20ug/min或30mg/24h），运动后UAE增高，但休息后可恢复。 肾小球GBM增厚和系膜基质增加。 GFR多高于正常并与血糖水平相一致。 Ⅰ期、Ⅱ期病人的血压多正常。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病。多发生在病程5年的糖尿病病人。UAE持续高于20-200ug/min（约为30?300mg/24h）。初期GFR开始下降到接近正常。 UAE原因：高滤过、 长期代谢控制不良。 此期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。 GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫性病变以及小动脉玻璃样变，开始出现肾小球荒废。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病：大量白蛋白尿，UAE200ug/min或持续蛋白尿每日0.5g，为非选择性蛋白尿。 血压增高。 GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均36%），残余肾小球代偿性肥大 Ⅴ期：终末期肾功能衰竭。 四、糖尿病的诊断与预后 （一）诊断 糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病肾病的重要标志，平均病程5年； 当UAE持续200ug/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。 对未合并糖尿病视网膜病变而糖尿病病程又短于10年的肾病综合症患者，应考虑作肾活检。 （二）预后 预后不良，为慢性进行性损害。临床糖 尿病肾病 一旦出现持续性蛋白尿，其肾 功能将不可遏制的进行性下降。约25%的病 人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在 15年内发展为终末期肾功能衰竭。 五、糖尿病肾病的预防和治疗 （一）内科治疗 1．对糖尿病的治疗 饮食治疗、口服降糖药、胰岛素应用 2．抗高血压治疗 ACEI、AT受体拮抗剂、钙通道阻滞剂 3．其他药物 醛糖还原酶抑制剂、前列腺素合成抑制剂等 （二）透析治疗 血液透析、腹膜透析 （三）肾或胰-肾联合移植 （四）、肾淀粉样变 约6%--15%MM病人并发淀粉样变性，这种淀 粉样纤维是由免疫球蛋白轻链变区的氨基末端 段片段在酸性环境中降解而成，称为AL蛋白 （amyloid light chain protein）。这种蛋 白的分子量较轻链为小，在血清电泳上处于?2 与?之间。在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系 膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。 （五）、高粘滞血症 骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白， 促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移 而使血液浓缩，致使全血黏滞度增高。可致肾 小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现 肾功能不全。 临床表现 肾外表现： 血液系统 贫血、出血倾向、高粘滞血症 骨骼系统 骨痛、病理性骨折、 其他 肝脾及淋巴结肿大、感染 肾脏表现： 1.蛋白尿型 尿蛋白主要成分为Bence-Jones蛋白 近端小管受损伤后，可出现?2微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。 如出现较多的中分子蛋白，表明肾小球受累。 2.肾小管功能不全型 骨髓瘤管型肾病：轻链蛋白阻塞远端肾小管致肾损害。 轻链肾病：轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分 解引起毒性损害。 继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变性均 可致肾小管功能不全，临床上常表现为Fanconi 综合症。 3.肾病综合症型 少见，如出现，则多数伴有 肾淀粉样变、 免疫介导的肾小球病