培训课件-上消化道出血进修班.pptVIP

Duodenal ulcer bleeding 吻合口病变出血 食道胃底静脉曲张 Oesophageal varices break Oesophageal varices break Dieulafoy病 钛夹治疗 The stomach body bleeding 血管性病变出血 Gastric carcinoma 一般治疗（一） 1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及休克的病人由于组织灌注不足，常有不同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。 一般治疗（二） 2、积极补充血容量 : 立即建立静脉输液通道， 紧急输血指标： （1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 （2）心率大于120次/分或（和）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。 （3）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于25%。 非曲张静脉上消化道出血（一） （一）药物治疗 1、抑制胃酸分泌药 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH 6.0时才能有效发挥,而新形成的凝血块在PH 4.0的胃液中会迅速被消化。常用H2受体抑制剂，质子泵抑制剂 非曲张静脉上消化道出血（二） 2、生长抑素：既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门静脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。250ug iv，250ug/h 静滴，连续48-72h，奥曲肽100ug iv，25ug/h静滴，持续72h。 3、前列腺素：除抑制胃酸分泌外，尚具有强大的细胞保护作用，米索前列醇（misoprostol），喜克溃（cytotec）200ug，4/d。 非曲张静脉上消化道出血（三） （二）胃镜治疗：内镜止血能明显降低消化道出血的死亡率、再出血率、急诊手术率、输血量和住院费用。如有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血： 方法有：1）喷洒止血药物-去甲肾上腺素溶液或凝血酶； 2）局部注射法：于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素，通过局部压迫、收缩血管及促进血小板凝聚等而止血。 3）激光、电凝、热探头, 微波 、金属钛夹等。 灌注去甲肾上腺素 ?去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。 非曲张静脉上消化道出血（四） （三）手术治疗： 经内科药物治疗、内镜治疗24h仍出血不止者； 具有呕血和黑便。同时伴低血压的再出血者； 输血总量超过1600ml仍不能止血者； 出血速度过快而于内镜检查时无法看清出血病灶者； 原发病灶须予切除者。 非曲张静脉上消化道出血（五） （四）介入治疗 对于部分严重的消化道大量出血，内科治疗失败，外科手术不能耐受时，可考虑选择性肠系膜造影，找到出血病灶，同时进行血管栓塞治疗。 一、药物治疗 1、血管加压素 vasopressin，VP ： 0 .2-0.4u/分静脉滴注 ,使内脏小动脉收缩，减少门静脉分支的血液入流量，使门静脉压力下降而达到止血效果，止血率60%；副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可加强VP对门静脉的降压作用，同时又可以减少VP对周身血管的收缩作用。 特利加压素是VP的类似物 食管胃底静脉曲张破裂大出血（一） 食管胃底静脉曲张破裂大出血（二） 2、生长抑素：可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于VP，副作用小，价格比较贵。奥曲肽 octreotide –8肽类似物，半衰期长；思他宁-14肽，半衰期短，但其效快。 食管胃底静脉曲张破裂大出血（三） （2）气囊压迫术：三腔二囊管压迫止血：常用于药物止血失败者。 （3）内镜止血 ：食道静脉曲张内镜下硬化剂注射止血（endoscopic sclerotherapy，EST）-注射硬化剂引起曲张静脉血栓形成和结疤；食道曲张静脉结扎（endoscopic variceal ligation，EVL）-将一个弹性结扎物勒紧浅表血管引起血管血栓形成、炎症、坏死和黏膜腐烂脱落，壁内瘢痕形成而不累及肌层； 食管胃底静脉曲张破裂大出血（四） 胃底静脉出血宜注射组织粘合剂：组织胶（histoacryl）是一种液体粘合胶，在于血液等生物介质接触时即刻固化，注入曲张静脉迅速形成局部血栓用碘油造影剂以1ml:1ml或0。8ml:0.5ml（H:I）比列稀释，防止在注射管内过早固化，或在注射器内将未稀释的组织胶0.5ml置于0.5-1ml生理盐水使用。 （4）急诊外科手术：有各种分流、断流