危重讨论模板.doc

疑难危重病例讨论记录 科室：骨科 病区：4 □疑难 □危重 患者姓名 性别 女 年龄 42岁 床号 27 住院号 2 住院天数 12天 入院时间：2013 年 01 月 22 日 00 时50 分 讨论时间： 2013年 01月12日09时 00分 入院诊断：1. 胸4、5椎体骨折并高位截瘫； 2. 右侧肋骨骨折并创伤性湿肺； 3. 双腕关节Colles骨折； 4. 右股骨粗隆骨折； 5. 失血性休克。 目前诊断：一、多发伤：1.胸4、5、6椎体骨折并高位截瘫 纵膈血肿 脑脊液漏 后路减压+内固定术后 2.双侧创伤性湿肺 右侧肋骨骨折 血气胸 3. 双腕关节Colles骨折 4. 右股骨粗隆骨折 5.左侧肩胛骨骨折 二、失血性休克。 讨论目的：决定下一步治疗方案，使患者早日坐起，促进肺部功能恢复。 主持人（姓名、职称/职务）： 科主任□ 主任医师□ 参加人（姓名、职称/职务）： 主任医师： 副主任医师：、 主治医师： 住院医师：无 护 士： 它科室医师（姓名、职称/职务）：无 主管医师汇报病情（基本病情介绍----病人入院情况、重要化验及检查结果、诊断依据、诊断、治疗护理经过、病情变化、讨论目的）： 主治医师汇报病情：患者：王万翠，女，42岁，汉族人；1、因“外伤致全身多处疼痛、活动受限7小时”入院。目前情况：患者诉腰背部疼痛，呼吸困难、急促，小便清亮，大便未解。体格检查：T 36.5℃，R 31次/分，P 101次/分，BP 103/69mmHg，神志尚清楚，查体合作；发育良好，营养中等；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，颈部未触及包块；胸廓无畸形，胸壁压痛 + ，胸廓挤压征 + ；心率102次/分，律齐，心音有力，未闻及异常心音；叩诊双下肺浊音，听诊双上肺呼吸音粗糙，可闻及啰音，双下肺呼吸音明显减低；腹部明显隆起，腹软，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱；骨盆挤压征阴性，双侧腕关节肿胀畸形，活动受限，双侧乳头以下平面皮肤感觉及深浅反射消失，双下肢肌力0级。入院诊断：1. 胸4、5椎体骨折并高位截瘫，2. 右侧肋骨骨折并创伤性湿肺，3. 双腕关节Colles骨折，4. 右股骨粗隆骨折，5. 失血性休克。 讨论记录（病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后评估）： 医师：患者于昨日午5时许不慎从高处摔下致胸背部、双腕及右髋部，伤后感患部疼痛，活动受限；受伤当时无外伤性昏迷，无活动性出血，感胸闷及呼吸困难，无大小便失禁、感双下肢麻木等症状，伤后患者被送夷陵区人民医院行胸部CT及X线检查结果示：“胸4、5椎体骨折，双侧腕关节骨折，右股骨粗隆骨折，右侧肋骨骨折并血气胸“，予以对症支持治疗，为求进一步诊治转至我院就诊，门诊收入我科。2013-1-9夷陵医院X片示：胸4、5椎体骨折，双侧腕关节骨折，右股骨粗隆骨折;CT检查示：“右侧肋骨骨折并血气胸”。患者目前病情危重，考虑请ICU会诊后决定下一步治疗方案。 主任医师：2013年1月10日11时15分，血常规示“RBC↑↓2.49 10^12/L,Hb↓72g/L，平均红细胞血红蛋白浓度↓304g/L，中性粒细胞↑7.74 10^9，中性粒细胞%↑88.6%”；尿常规：白细胞↑120.20ul，尿潜血↑，尿蛋白↑，尿比密↑1.038，尿胆红素浓度↑；2013-1-10胸部CT平扫示“1、上部胸椎椎体及附件粉碎性骨折（椎管内可见骨碎片影），两侧肋骨骨折，右侧少量气胸，两侧胸腔中等量积液（积血？）；2、两肺大面积创伤性湿肺；3、建议复查”。患者目前病情危重，建议转ICU，待生命体征平稳后，决定进一步治疗方案。 主持人总结意见： 主任医师总结：患者目前病情不稳定，不宜手术治疗，暂转ICU，待病情稳定后行手术治疗，使患者能够早日起坐位，促进呼吸功能的恢复，向患者家属解释说明本次讨论的情况。 主持人签名： 记录人签名： 记录时间： 年 月 日 时 分