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学生信息采集确认表 编号 项目 内容 填写说明 1 *姓名 　 以户口簿为准 2 *性别 □男 □女 以户口簿为准，勾选 3 *出生日期 　 格式“年-月-日”如：2002-06-07 4 *身份证件类型 □无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 勾选 5 *身份证号 　 以户口簿为准 6 *民族 _______ 族 以户口簿为准，“？族” 7 *监护人 　 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 8 *监护人身份证号 　 无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人有身份证的无需填写 9 *户口类型 □农业户 口非农业户口 以户口簿为准，勾选 10 *户口所在地 　 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码 11 *户口所在派出所 　 以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所 12 曾用名 　 以户口簿为准 13 特长 　 根据实际情况填写 14 *本地联系人姓名 　 如实填写 15 *本地联系人关系 □父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 勾选 16 *入学时间 　 格式“年-月-日”，如：2012-09-01 17 *籍贯地 　 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码 18 *出生地 　 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码 19 *家庭住址 　 填写家庭的详细住址 20 家庭邮编 　 如实填写 21 *家庭联系人 　 如实填写 22 *家庭电话 　 如实填写 23 *父亲姓名 　 以户口簿为准 24 父亲单位 　 如实填写 25 *父亲电话 　 如实填写 26 父亲民族 　 如实填写 27 父亲户口所在地 　 如实填写 28 *母亲姓名 　 以户口簿为准 29 母亲单位 　 如实填写 30 *母亲电话 　 如实填写 31 母亲民族 　 如实填写 32 母亲户口所在地 　 如实填写 33 *学生类别 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 勾选 34 *学区外 □是 □否 由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 35 *外地学生 □是 □否 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） 36 *独生子女 □是 □否 勾选 37 *留守儿童 □否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 勾选 38 *流动人口 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动 勾选（农民工子女需区分“外省迁入和本省外县迁入，其他非本县区户口的为其他流动”） 39 *入学方式 □就近入学 □义务教育阶段其他 勾选 40 *择校生 □是 □否 勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生） 41 *就读方式 □走读 □住校 勾选 42 *健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 勾选 43 *港澳台侨 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 □其他 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号） 44 *家庭情况 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 勾选 45 *血型 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血型 □未知血型 勾选 46 *身心障碍 □无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 勾选 47 *是否受过学前教育 □是 □否 勾选 48 *是否孤儿 □是 □否 勾选 49 *是否烈士或优抚子女 □是 □否 勾选 50 *是否享受一补 □是 □否 勾选 51 上下学距离 公里 　 以实际情况填写 52 上下学交通方式 □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他 勾选 53 是否需要乘坐校车 □是 □否 勾选 54