2015年医疗质量结果分析与持续改进.pptVIP

会诊不及时名单 病历检查 2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：知情同意书缺审批签字；手术安全核查表缺项、切口类型有错误；字迹潦草；诊断不全面。 3.电子病历检查：部分病程记录未及时完成。 4.现症病历检查 5.及时归档 医疗安全（有无医疗纠纷） 合理用药 合理用药：抗菌药物合理使用及病程记录；“特殊使用”级抗菌药物使用审批表填写；围手术期抗菌药物使用；处方检查等。 医保管理 存在问题：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羟乙基淀粉、多种微量元素、复方氨基酸、BNP、结核感染T细胞检测、特需病房自费部分、医用膜（华鼎）知情同意书。 急诊收治（有无推诿） 门诊质量 门诊质量 检查内容：门诊病历、各种特检申请单、处方、预约诊疗工作等。 1.门诊病历书写质量检查：空白病历、主诉、现病史及既往史等书写不合格、体格检查不合格、缺少初步诊断、处理不合格等。 2.申请单书写质量：缺简要病史及体格检查。 门诊质量 3.处方检查 4.预约工作：＜5%扣分。 输血管理 输血管理 检查内容：输血适应症的掌握、输血知情同意书的规范性书写、输血前传染性指标的检测、输血申请的分级管理和审批、输血病程记录及护理记录、输血反应的回报、自体输血病历输血知情同意书中输血方式的选择和手术记录、麻醉记录、发现问题及时填写《临床用血质量检查反馈单》及整改等。 输血管理 存在问题：病程记录中无输血记录；输血护理记录无结束时间记录