一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理程序.doc

一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理 神经内科： 许翠萍 指导老师：吴玉娥 一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理 目录 介绍…………………………………………………………………P3 个案护理评估……………………………………………………P 护理计划……………………………………………………………P 专科康复计划………………………………………………………P 总结…………………………………………………………………P 参考文献……………………………………………………………P 附件 中风介绍 P8 肌力分阶 P9 功能性健康型态（FHPs）P10～11 一、介绍： 脑梗死（Cerbral infarction，CI）脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(CE)占本病的15％～20％。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰 脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。 二、个案资料 患者林日昌，男，53岁，（既往健康状况详见入院评估表）因评估 大便：每日一次，无便秘、腹泻及失禁，颜色、性状正常，不需使用泻剂 小便：可自解小便，无排尿困难，使用尿壶 四、活动、运动型态 生活自理能力：不能自理 活动：溶栓前右侧肢体肌力2+级；溶栓后右上肢体肌力5级，右下肢体肌力5级， 五、睡眠、休息型态 睡眠：无失眠 辅助睡眠：无 六、认知与感知型态 视力、听力：正常 语言能力：构音欠情 皮肤：完整 七、自我概念型态 对自我看法：不满意 情绪：偶有低落、焦虑 八、角色与关系 就业情况：个体户 家庭结构：子女均体键，且居住在一起，家庭关系好。 社会交往情况：一般 角色适应：一般 经济状况：好 九、性、生殖型态 性型态：衰退 生殖型态：：衰退 十、压力、应对型态 对疾病和住院反应：害怕疾病预后差 支持系统：子女非常支持，留家人陪护 家庭应对：能接受和满足 十一、价值、信念型态 宗教信仰：无 四、护理计划： 本个案运用功能性健康型态（FHPs）评估方法，通过评估→存在护理问题→采取相应措施→进行效果评价，护士依护理程序逐项落实，减少漏项，根据患者个体差异和病程随时调整复康护理计划，让病人得更好的护理，促进健康，并增加护士的护理知识和操作能力。护理诊断护理措施评价 严密观察患者全身皮肤黏膜有无出血点、有无牙龈出血、有无血尿、有无黑便 03/11患者未出现全身皮肤黏膜出血点、有、无牙龈出血、无血尿、无黑便 02/11 有皮肤完整性受损的危险 保持床单位干洁、平整，每天早晚擦身1次，汗湿衣服及时更换。 每2小时翻身一次，每天交接班时检查受压皮肤情况 4/11各受压皮肤完整，无破损 07/05 自理缺陷 —与中风后右侧肢体偏瘫有关 备呼叫器，常用物品置病人床旁,及时提供便器，协助做好便后清洁卫生，保持床铺干洁。 每日行患侧肢体功能锻炼，按摩患肢。 每天送康复科行针灸治疗，协助病人肢体功能位，定时按摩肢体，防止关节僵硬 10/06 病人住院期间生活需要得到满足 能用自行进食 病人在轻微协助下能翻身 05/11 焦虑:与担心疾病预后差有关 耐心，与病人一起分析的原因及不适，尽可能消除引起的因素 每天坚持与病人进行健康知识宣