培训课件-疾病分类与病案质控D.ppt

（2）命名法与分类法的区别 疾病命名是疾病分类的基础 ◆ 国际疾病分类是疾病分类的标准，不是疾病命名的标准。 ◆ 疾病命名的标准——国际疾病命名法（IND） ◆ 医师书写诊断可以参考ICD的疾病名称，但不能要求医师按照ICD的疾病名称书写诊断。ICD10的译本大量引用了我国医学名词审定委员会出版的医学标准名词。 命名与分类的关系 分类法 命名法 分类法粗 命名法细 分类完整 命名不完整 分类全面统计 命名局部研究 命名法确保分类法的科学性，分类法促进命名法的准确性。 在命名法尚未完成的时期，分类法将长期替代命名法作为 描述和反映居民健康状况的统计依据。 （1）解剖部位对分类的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况常有发生。 （1）解剖部位对分类的影响 例如1：切骨术的编码是77.30 不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。 77.31肩胛骨，锁骨和胸廓的切骨术 77.32肱骨的切骨术 77.33桡骨的切骨术 77.34腕骨和掌骨的切骨术 77.35股骨的切骨术 等等...... 对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为99.92，用于麻醉的编码是99.91，用于炙则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。 （1）解剖部位（范围）对编码的影响 例如：喉肿瘤切除术 30.0喉病损或组织的切除术或破坏术 30.1半喉切除术 30.2其他部分喉切除术 30.3全部喉切除术 30.4根治性喉切除术 这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有提出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。因此，必须详细指出实际的切除范围才能准确分类。 （2）手术术式对分类的影响 手术术式也是手术名称的核心成分，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。 例如：眼睑修补术 修补术往往是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。除了上述情况，还需要指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等，否则无法分类编码。 （3）手术入路对分类的影响 手术入路对分类的影响也较大，特别是医保付费、医院绩效评估、各统计数据的分析区别较大。 例如：47.01 腹腔镜下阑尾切除术 47.09 开放性阑尾病损切除术 81.02 前入路颈椎融合术 81.03 后入路颈椎融合术 32.23 直视下肺病损射频消融术 32.24 经皮肺病损射频消融术 （4）疾病性质对分类的影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质，但有些情况又必须指出疾病的性质。 例如：视网膜脱离冷凝术 如果不指出脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法 对于局部损害，冷凝是一种破坏术14.22； 对于脱离，冷凝是一种再接术14.52； 对于撕裂，冷凝是一种修补术14.32。 （5）手术伴随的其他情况对分类的影响 单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。 例如：虹膜切除术 12.14 —伴有囊切除术 13.65 —伴有过滤手术 12.65 其他与分类的有关其他问题 病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，手术范围很小的，那么在索引中常常用“病损”来代替。 例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。 恶性肿瘤切除的假定分类 对于肿瘤，如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。 恶性肿瘤根治术的假定分类 根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术（包括切除双附件、全子宫、大网膜及阑尾切除等） ，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承认这些手术名称。 根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。 索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。 ??? 如果某器官当未做器官移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分