16开三版急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单918.docVIP

急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 到达急诊科 （0—10分钟） 到达急诊科（11—30分钟） 到达急诊科（30分钟） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史与体格检查 □建立静脉通道 □心电和血压、血氧脉搏监测 □描记并评价“18导联”心电图 □开始急救和常规治疗 □明确复核诊断、组织急救治疗 □迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 □确定再灌注治疗方案 □对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） □对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 □做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 □尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗 □密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □重症监护和救治 重 点 医 嘱 □描记“18导联”心电图 □卧床、禁活动 □吸氧 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测） □急性心肌梗死护理常规 □病危通知 □Ⅰ级护理、绝对卧床、禁食 □抗血小板治疗 □阿司匹林300mg po □氯吡格雷300mg-600mg po □替罗非班：负荷量25ug/kg0.15ug/kg.min*24h □抗凝治疗 □普通肝素60U/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h(最大1000u/h) □低分子肝素4000U-5000U q12h ih □实验室检查 □病毒学指标 □血常规 □出凝血系列 □血清心肌酶学和损伤标志物测定 必要时选： □镇静止痛 □吗啡10mg稀释成10ml，每次3~5ml iv □盐酸哌替啶50~100mg im □地西泮10-20mg im或泵入 □硝酸酯类药物 □硝酸甘油5-10ug/min起始ivdrip □单硝酸异山梨酯10-20mg ivdrip □硝酸异山梨酯30ug/min起始ivdrip □保护胃粘膜 □泮托拉唑 40mg ivdrip □铝碳酸镁片 1.0 tid 嚼服 □尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □尿激酶150万单位静脉给药 □阿替普酶爱通立吸氧 主 要 护 理 工 作 □建立静脉通道 □给予吸氧 □实施重症监护、做好除颤准备 □配合急救治疗（静脉/口服给药等） □静脉抽血准备 □指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □急性心肌梗死护理常规 □完成护理记录 □特级护理 □观察并记录溶栓治疗过程中病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □配合急诊PCI术前准备 □做好急诊PCI患者转运准备 □ 急性心肌梗死护理常规 □ Ⅰ级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备 变异 记录 □无 □有 原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 　 　　 　 医师 　 　 重 点 医 嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □病危 □Ⅰ级护理 □饮食：□流质 □半流质 □绝对卧床、吸氧 □记录24小时出入量 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □阿司匹林 100mg qd □氯吡格雷 75mg □qd □bid □调脂治疗：□阿托伐他汀 20mg 口服 qn □普伐他汀 40mg 口服 qn □瑞舒伐他汀 10mg 口服qn □非诺贝特 200mg口服 qn 必要时选： □镇静止痛：□吗啡10mg稀释成10ml，每次2~5ml iv □盐酸哌替啶50~100mg im □地西泮10-20mg im或泵入 □β阻滞剂：□美托洛尔 □6.25mg □12.5mg □25mg bid □卡维地络 □6.25mg □12.5mg □25mg bid □ACEI或ARB：□卡托普利 □6