十大亮点∣2015年ESC非ST段抬高冠脉综合征管理指南.docVIP

十大亮点∣2015年ESC非ST段抬高冠脉综合征管理指南 单位：心在线?作者：常三帅?发布时间：2015-09-09 　　地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）ESC clinical practice guidelines 2015-highlight专场　　事件：最新发布临床指南亮点评析　　在ESC会议即将落下帷幕之际，大会邀请多位专家，对在此次年会上发布的最新五部临床指南进行了亮点解析。这一番亮点回顾，将此次年会推向了最后的高潮。　 　本文为您介绍其中之一，2015年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南亮点评析。这部新指南是继2011版指南发布4年后的首次更新。作为新指南 的主要评审者，来自瑞士的Oliver Gaemperli教授精选了指南中的10项最重要内容，从诊断、抗血小板治疗、再血管化治疗和二级预防等方面对指南进行了亮点回顾。　　亮点一 诊断流程　　指南保留了既往推荐的0小时/3小时高敏肌钙蛋白（hs-cTn）水平快速诊断/排除非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）流程。 　　同时，基于最新的3项临床研究，指南新增了0小时/1小时hs-cTn水平快速诊断/排除NSTEMI的诊断流程（Ⅰ/B）。　　● 如果入院时hs-cTn水平5 ng/L，可基本排除NSTEMI；　　● 0小时hs-cTn 12 ng/L且1小时内无相对升高（3 ng/L），也可基本排除NSTEMI；　　● 如果入院时hs-cTn水平≥52 ng/L，此后1小时内显著升高（≥5 ng/L），提示NSTEMI可能性极大。 亮点二 辅助检查　　最新研究表明，急性心肌梗死后左心室功能不全对1年生存率影响明显。因此，指南推荐对NTEMI患者进行超声心动图检查，以评估局部或全部左心室功能（Ⅰ/C）。　　亮点三 抗血小板治疗　 　除非患者有高出血风险等禁忌症，指南推荐，在阿司匹林应用基础上添加P2Y12受体抑制剂，并维持治疗12个月（Ⅰ/A）。基于PLATO研究中的 NSTE-ACS亚组数据，指南推荐，对于所有中高危缺血风险（如TnI水平升高）的患者，无论初始治疗如何，应给予替格瑞洛治疗（180 mg负荷量，90 mg/bid），如果早期已应用氯吡格雷，则应停用（Ⅰ/B）。　　基于TRITON-TIMI 38研究中的NSTEMI亚组数据，对于拟行经皮冠脉介入（PCI）治疗的患者，指南推荐使用普拉格雷（60 mg负荷量，10 mg/qd，Ⅰ/B）。　　对于无法接受替格瑞洛或普拉格雷或同时需要口服抗凝治疗的患者，指南建议使用氯吡格雷（300~600 mg负荷量，75 mg/qd，Ⅰ/B）。 　　亮点四 抗血小板预处理　　基于ACCOAST研究，对于准备接受侵入性治疗而冠脉病变情况未知的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，不建议给予普拉格雷预处理（Ⅲ/B）。亮点五 极高危患者血运重建时机　　指南建议极高危患者接受直接有创治疗（2小时，Ⅰ/C）。　　极高危患者应至少符合以下标准中的1条：血流动力学不稳定或心源性休克，药物难治性的反复或持续胸痛，致命性心律失常或心脏骤停，心肌梗死机械并发症，急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变，反复出现动态ST-T改变、尤其伴有ST抬高。 亮点六 高危患者血运重建时机　　基于TIMACS研究，指南推荐高危患者接受早期有创治疗（24小时，Ⅰ/A）。　　高危患者应至少符合以下标准中的1条：心肌梗死伴有肌钙蛋白水平升高或下降，ST-T动态变化，GRACE评分140分。 亮点七 中危患者血运重建时机　　对于中危患者，指南建议在72小时内行有创治疗（Ⅰ/A）。　 中危患者应至少符合以下标准中的1条：糖尿病、肾功能不全[eGFR60 ml/（min×1.73m2）]、左室射血分数（LVEF）40%或存在充血性心衰、梗死后早期心绞痛、近期PCI手术史、既往接受过冠状动脉 搭桥手术治疗、GRACE评分109分~140分、无创检查时反复出现缺血症状。 亮点八 多支病变血运重建策略　　对于存在多支血管病变的冠心病患者，指南推荐基于当地心脏团队的规定，根据患者临床状态、合并症以及病变严重程度（病变分布、造影时病变特征、SYNTAX评分）选择再血管化治疗策略（罪犯病变PCI、多支血管PCI或CABG，Ⅰ/C）。 　　亮点九 介入手术血管途径　　基于最新荟萃分析结果，指南推荐在有经验的中心，使用桡动脉途径行冠脉造影和PCI术（Ⅰ/A）。　　亮点十 二级预防　　指南推荐，除非有禁忌症，对NSTEMI患者应尽早开始启动大剂量他汀治疗，并长期维持（Ⅰ/A）。（刘屹 编辑）