健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表（消毒剂）.docVIP

健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表（消毒剂） 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 □（1）健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表； □（2）产品配方； □（3）生产工艺简述与简图（标明所用到的生产设备、原料）； □（4）与该产品生产有关的生产设备清单； □（5）产品标签和说明书； □（6）生产企业卫生许可证复印件； □（7）省级卫生监督机构要求提供的其它材料。 申请者（签名）： 申请日期： 以下由省级卫生监督部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)：