肺癌的疾病查房.doc

疾 病 查 房 记 录 查房日期 姓 名 住院号 诊 断 右肺癌晚期，阻塞性肺炎，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿,肺源性心脏病，心功能不全，高血压病。性别:男,年龄：77岁。因“反复咳喘20余年，痰血6月，再发8天。”于2014.12.26下午收住入院。患者20余年来出现反复咳嗽咳痰伴气促，冬春季节好发，间断服用博利康尼等药平喘。6月前开始出现痰中带血伴胸痛，多次在本院住院诊治，胸部CT提示右肺占位，痰中找到异质细胞，诊断为肺癌，经保守治疗后症状缓解出院，平素不规则服用止痛药等治疗。8天前因受凉后出现咳嗽咳痰加重，伴痰中带血，色鲜，活动后气促明显，为求进一步诊治，收住入院。入院查体：T36.4，P106次/分，R22次/分，BP156/89mmHg，神志清，精神软，气促貌，球结膜充血，脸面浮肿，口唇微绀，咳嗽咳痰，咳中等量白粘痰，痰中带血，色鲜，能咳出，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，两肺闻及少量湿罗音，心率106次/分，心律齐，双上肢浮肿，以左侧明显，受压处皮肤完整胸部CT：右肺Ca伴外围不全阻塞改变，两肺多发转移瘤，纵隔内肿大、融合淋巴结，右侧胸腔积液，心包积液。既往有长期吸烟史，60支/天，现已戒烟20年入院后予一级护理，ADL评估三级，半流质饮食，控制性吸氧2升/分，抗炎、化痰、平喘、止血、利尿、抗肿瘤等对症输液治疗。血气分析：pH7.43；二氧化碳分压55mmHg；氧分压88mmHg；钾2.9mmol/L；氧饱和度98.1%，改鼻导管吸氧0.5升/分精神软，球结膜充血明显，脸面浮肿，口唇微绀，鼻导管吸氧0.5升/分，静息下呼吸稍促，咳嗽及活动后气促明显，不能平卧，咳嗽咳痰，咳中等量白粘痰，痰中带血，色鲜，能咳出，双上肢浮肿，以左侧明显，生化钾3.3mmol/L肺相关肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原17.8ng/ml；细胞角蛋白19片段45.970μg/L。AFP：癌胚抗原6.7ng/ml。医嘱予托拉塞米针10mg静推利尿消肿，改善气促。吸烟吸烟是肺癌职业肺癌职业砷、石铬镍铍、污染电离辐射遗传家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。（一）咳嗽肿瘤支气管时，咳嗽加重，呈高调金属音血痰或咯血间断性或持续性痰中带血丝偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。发热肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热，但多在38左右，很少超过39。周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。胸痛常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。 声音嘶哑上腔静脉综合征肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，或腔内的栓塞，使其狭窄或闭塞，造成血液回流障碍，出现一系列症状和体征，如头痛、颜面部浮肿、颈胸部静脉曲张、压力增高、呼吸困难、咳嗽、胸痛以及吞咽困难，亦常有弯腰时晕厥或眩晕等。前胸部和上腹部静脉可代偿性曲张，反映上腔静脉阻塞的时间和阻塞的解剖位置。若阻塞发展迅速，可出现脑水肿而有头痛、嗜睡、激惹和意识状态的改变。 中枢神经系统常见的症状为颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐以及精神状态的改变等，少见的症状有癫痫发作、脑神经受累、偏瘫、共济失调、失语和突然昏厥等。脑病的主要表现为痴呆、精神病和器质性病变，小脑皮质变性表现为急性或亚急性肢体功能障碍，四肢行动困难、动作震颤、发音困难、眩晕等。有报道肿瘤切除后上述症状可获缓解。转移肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同侧肋骨和椎骨较多见，表现为局部疼痛并有定点压痛、叩痛。脊柱转移可压迫椎管导致阻塞或压迫症状。关节受累可出现关节腔积液，穿刺可能查到癌细胞。 异位促性腺激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素神经-肌肉综合征?小脑皮质变性、检查通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。中央型肺癌痰细