胰腺良性肿瘤的术前诊断及外科治疗进展(综述).docVIP

胰腺良性肿瘤的术前诊断及外科治疗进展 胰腺肿瘤（pancreatic neoplasm）是消化道常见的肿瘤之一，包括胰腺良性肿瘤（pancreatic benign tumor）、癌前病变和恶性肿瘤[1]。近年胰腺肿瘤发病率呈升高趋势，由于胰腺位于腹膜后，发生病变时早期肿块较小而不易被发现。胰腺良性肿瘤多数发病隐匿并呈非侵袭性生长，临床上主要采用手术治疗，手术切除率高[2-4]，相对于胰腺恶性肿瘤操作简单、预后好、无复发。然而，由于大多数胰腺良性肿瘤临床症状不典型或无明显症状，不易引起足够的重视，容易漏诊、误诊，以致不恰当的治疗。随着人们对健康的重视和影像学检查方法的不断发展，胰腺良性肿瘤的临床检出率不断增加，术后病理证实部分肿瘤存在恶变倾向[5]，因此胰腺良性肿瘤在术前做出及时准确的诊断并采取恰当的治疗尤为重要。本文对胰腺良性肿瘤的分型、临床表现、术前诊断及治疗进展作一综述，为临床术前诊断胰腺良性肿瘤及选择合适的治疗手段提供依据。 1 胰腺概述 胰腺是机体重要的器官之一，分为内分泌腺和外分泌腺两部分，其中内分泌腺是由胰岛组成，含有多种功能的内分泌细胞，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃动素等，上述激素除参与消化吸收物质外，还负责调节机体全身的生理功能，如果胰岛细胞发生病变，其所分泌的物质过剩或不足，均会导致病症。胰腺外分泌腺主要由腺泡细胞核导管分泌胰液，其主要成分为水、碳酸氢盐和胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等各种消化酶。 2 胰腺良性肿瘤的病理类型、临床表现及特点 2010年WHO分类标准[1]中，将胰腺良性肿瘤按照来源分为：①上皮来源肿瘤：包括浆液性囊腺瘤、腺泡细胞囊腺瘤等；②非上皮来源肿瘤：包括囊性淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管瘤、纤维组织细胞瘤、假性淋巴瘤；③良性内分泌肿瘤：包括胰岛细胞瘤和神经内分泌瘤。 胰腺良性肿瘤很少向病变周围组织或血管侵犯[6]，患者早期多无明显症状，多在查体时偶然发现。常见的症状有上腹部疼痛、不适，当肿块体积增长到较大时上腹部可触及活动性肿块，并出现相应的压迫症状，如餐后上腹部饱胀、恶心、呕吐等。部分胰腺良性肿瘤生长迅速，肿块体积迅速增加，导致胰腺体积增大，使包膜张力增大，进而刺激感觉神经纤维或肿块直接刺激周围神经引起腹痛[7]。此外，肿块与毗邻的重要血管和器官粘连并产生压迫症状。当肿块压迫脾静脉时，可以造成脾大，以致出现门静脉高压，引起腹水和食管-胃底静脉曲张。位于胰头部的肿瘤可能压迫胆总管，引起梗阻性黄疸。当胰腺良性肿瘤发生恶变时，患者可以出现食欲不振、体重下降、黄疸、背痛等恶性肿瘤的表现。功能性胰岛素瘤可以表现为典型的Wipple三联征[8]。胰腺良性外分泌肿瘤多见于女性，部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可合并急性胰腺炎或假性囊肿形成[9-10]。 3 胰腺良性肿瘤的诊断 由于胰腺良性肿瘤的临床表现无特异性，其诊断主要依靠病史、实验室检查和影像学检查。 3.1 实验室检查：与胰腺恶性肿瘤不同，胰腺良性肿瘤的各项血清肿瘤标志物检查往往在正常范围内。当肿块位于胰头和钩突部位时，可能压迫胆总管引起梗阻性黄疸[11]。少部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可能出现血清淀粉酶轻度升高[10]。胰岛素瘤患者大多数出现血浆胰岛素水平升高，是诊断胰岛素瘤的“金标准”，但也有少数胰岛素瘤患者表现为血浆胰岛素水平正常，给临床诊断带来了困难。马刚等[12]报道119例胰岛素瘤患者中，12例（10.1%）患者血浆胰岛素水平正常，但影像学检查及术后病理检查均证实为胰岛素瘤。Piovesan等[13]报道1例胰岛素瘤患者血浆胰岛素水平正常，而胰岛素原水平明显升高。对于上述病例，按照传统的诊断方法不能做出胰岛素瘤的诊断，容易漏诊，因此，临床需结合典型的Whipple三联征，同时检测患者空腹血糖水平、免疫反应性胰岛素水平、胰岛素/血糖比值、血清C-肽和胰岛素原水平，才能对胰岛素瘤做出正确的定性诊断。 3.2 影像学检查：影像学检查诊断胰腺肿瘤主要包括定性诊断和定位诊断两个方面。目前对于功能性胰腺良性内分泌肿瘤的定性诊断已经较为成熟，主要依靠典型的临床表现、血清激素水平测定和激发试验；定位诊断主要采用彩色多普勒超声、CT、MRI、内镜超声等。然而目前大多数影像学检查尚不能对胰腺良性外分泌肿瘤做出定性诊断。 3.2.1 超声：彩色多普勒超声是一项无创性检查，操作简便快捷、省时经济，是腹部最常用和首选的检查方法。超声主要通过胰腺实质内的低回声占位和胰管、胆管扩张间接提示占位性病变，但其受胃肠道内的气体干扰较大。随着超声技术的发展，超声内镜逐渐应用于胰腺肿瘤的诊断，其将超声和内镜的优点相结合，大大提高了胰腺肿瘤的检出率和定位诊断准确率。Aljebreen等[14]采用超声内镜对46例胰腺囊性肿瘤患者进行研究，发现超