下载27、体外诊断试剂经营企业（批发）申请审查表附件1-.docVIP

附件3 受理编号： ? 体外诊断试剂经营企业（批发） 申请审查表 ? ? 拟办企业名称： ?申请人：　　　　　　　 　　　　 ?填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 ?受理部门： ?受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? 表1： 企 业 基 本 情 况 ?企业名称 ? 注册地址 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称 ? 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量管理部门负责人 ? 从事体外诊断试剂质量管理工作年限 ? 执业药师 ? 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工总数 从事质量管理人员总数 技术人员数 执业药师 主管检验师 其它 ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ? 销售记录用 ? 出库复核用 ? 表2： ???????????????????????? 现 场 验 收 记 录 ?检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? ? ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ? 表3： ????????????????????????? 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自：　　　年　　月　　日至：　　　年　　月　　日 ? ? 发证部门审批意见 审查意见 ? 经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审核意见 ? ?负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审批意见 审　批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 许可的内容、事项 企业名称 ? 注册地址 ? 企业法定代表人（负责人） ? 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 《药品经营许可证》编号 许可证有效期 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日 《医疗器械经营企业许可证》编号 许可证有效期? 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日