神经内科6个病临床路径3.多发性硬化090824.docVIP

多发性硬化临床路径第一诊断为多发性硬化复发期（ICD 10：G35）《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志 2006,39(12):862-864）病史：视力下降、复视、言语障碍、饮水呛咳、肢体麻木无力、二便障碍等； 体征：神经系统查体显示视神经、大脑半球白质、脑干、小脑或脊髓受累的表现； 化验：血常规、尿常规、血清自身抗体、血生化、脑脊液常规及生化、脑脊液寡克隆区带（OB）、脑脊液24小时IgG合成率； 辅助检查：头或（和）脊髓MRI+强化，诱发电位，视力、视野、眼底检查； 鉴别诊断：怀疑颅内假瘤型炎性脱髓鞘病者或脊髓炎者请神经外科会诊除外肿瘤。 《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志 2006,39(12):862-864） 明确诊断多发性硬化者需激素治疗，向家属交待病情及激素治疗可能出现的并发症； 对于激素治疗风险较大者（高龄、糖尿病、合并感染、高血压、应激性溃疡等），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意激素治疗，应履行签字手续； 对于有明确激素禁忌症者，予丙种球蛋白等替代治疗。 1.第一诊断必须符合ICD 10：G35多发性硬化疾病编码； 有适应证，无禁忌证； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 血常规尿常规； 腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率； 头及（或）脊髓MRI+强化； 诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）； 血生化； 血清自身抗体检测； EDSS评分。 糖皮质激素首选为甲基强的松龙，开始剂量为1000mg，静脉点滴，每日1次，以后每3天减半量； 治疗时机选择在入院3天完成相应检查后实施； 应用激素的同时加用抑酸剂、补钾、补钙； 加用维生素B1及B12。 康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案； 每天治疗1次直至出院。 住院期间依据病情确定护理级别； 截瘫或四肢瘫的患者应加强护理，按时翻身防止褥疮形成； 截瘫患者应穿弹力袜，防止下肢静脉血栓形成； 饮水呛咳者应及早下鼻饲，防止营养不良及吸入性肺炎发生； 每周复查血常规、血生化、EDSS评分； 应用激素期间患者应控制饮食并避免负重； 出院前复查头或脊髓MRI； 住院期间进行健康宣教包括避免感冒、过敏、精神压力过大等，按照医嘱进行服用免疫治疗药物并定期随访（至少3个月）。 病人一般情况良好； 原有神经功能障碍较前好转； MRI复查较治疗前明显改善对于高颈段病变，有可能病情加重需要气管切开并上呼吸机，会延长治疗时间并增加住院费用； 激素治疗会出现高血压、糖尿病、增加感染等并发症，可能会延长住院时间并增加医疗费用； 住院后伴发非神经系统疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。 （G35）拟行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日15天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-6天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完善病历 开具相关检查单并预约检查时间 请上级医师看病人,明确诊断 医患沟通，向家属交代病情 上级医师查房 实施检查项目并追踪检查结果 请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 向家属交代激素治疗的利弊 开始激素治疗 告知患者激素治疗后的反应 神经康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规+尿常规 血生化 MRI 诱发电位 血清自身抗体 EDSS评分 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 查看检查结果 腰穿：脑脊液检查 眼科会诊：查视力、视野、眼底 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 激素治疗（甲基强的松龙1000mg） 辅助用药 根据病人全身状况决定检查项目 主要 护理 工作 观察病人一般状况 营养状况 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察病人一般状况 口腔护理 下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜 吞咽困难者下鼻饲 观察病人一般状况 观察有无褥疮、肺部感染等 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班