健康人体液提取知情同意书模版.doc

知情同意书 尊敬的志愿者: 我们将邀请您参加一项_____________________研究，需提取血液_____份，约____毫升，提取尿液_____份，约____毫升，以用于_________________________________________。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容： 研究背景和研究目的：填入您的研究的基本背景与研究目的 2 哪些人不宜参加研究：既往患有填入您的研究需排除的特殊疾病，恶性肿瘤或其它恶性疾病，严重高血压，心脏病等不宜参加本研究。 3 如果参加研究将需要做以下工作:1）在您入选研究前,您将接受医生询问,对您进行体格检查，以确定您是否可以参加研究；2）若您检查合格,将需提取血液_____份，约____毫升，提取尿液_____份，约____毫升 4 参加研究可能的受益：填入您研究的目标疾病患者将可能从本项研究中受益，本研究的结果将更好的指导患者治疗。 5 参加研究可能的不良反应、风险和不适：抽血时会有一些疼痛感，检查会占用您一些宝贵的时间。 6 有关费用：申办者支付您参加本项研究的交通费, 同时还将给予志愿者报酬和补偿费____元。如果发生与试验相关的损害,申办者将支付您的医疗费用,并提供适当的营养费、就诊的交通费、误工的工资和奖金的补偿费。如果您同时合并其他疾病所需的治疗和检查,将不在免费的范围之内。 7 个人信息保密：任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 作为健康志愿者，我已经阅读了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的,我确认已有充足时间对此进行考虑。我有权在任何时候得到咨询，并有权决定在任何时候退出本研究而不会受到任何形式的惩罚，也不会丧失任何合法的权利。我决定同意参加本项研究,并与研究者全面合作。 受试者签名: 联系电话: 日期: 年　　月　　日 研究者签名: 联系电话: 日期: 年　　月　　日