公共卫生居民健康体检表.docVIP

XX卫生院公共卫生居民健康体检表 姓 名： 性别 体检日期： 年 月 日 检查项目 症状：1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体质指数 体重 kg 腰围 cm 腰臀指数 臀围 cm 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 生 活 环 境 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5柴火 6其它 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其它 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3室外 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 矫正视力:左眼 右眼 听力 1 听见 2听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸：1否　　2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹部 压痛：1无 2有 肝大：1无 2有 包块：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 外阴* 宫体*阴道* 附件*/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白 g/L 白细胞 109/L 血小板 109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白__ 尿糖__ __尿酮体___ ___尿潜血__ ____ 其他________________________________ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮甘油三酯 健康 指导 1定期随访 危险因素控制 2纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4锻炼 3建议复查 5 减体重（目标 ）6建议疫苗接种 4建议转诊 7其它