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兰大二院医院体格检查表
体格检查表
姓 名 性别 出生 年 月 日 文化程度 民族 籍贯 既往病史 眼科 视力 裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________
单色识别能力___ 医师意见
签名： 眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 医师意见
签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见
签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 外科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见
签名： 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 内
科 血 压 毫米
汞柱 心率 次/分 医师意见
签字: 发 育 及
营养状况 神 经 及
精 神 肺 及
呼 吸 道 心 脏 及
血 管 腹 部
器 管 肝 脾 其 它 化验检查
（要附化验单据） 血 肝功 乙肝
五项 胸部放射线
检 查 医师签字： 心电图 体 检 结 论
及 意 见 医师签字 体检医院（盖章） 备 注
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