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兰州市城镇职工基本医疗保险 异地安置人员定点医疗机构选定表 姓名 张兴财 性别 男 年龄 人员类别 退 工作单位 窑街煤电集团公司三矿 医疗保险证编码 邮编 电话 安置地详细地址 武威市黄羊镇 医院等级 所 选 定 点 医 疗 机 构 名 称 1 武威市凉州区医院 2 武威市第五人民医院 3 4 5 基层医疗机构名称 所在单位审核、盖章 年 月 日 安置地医疗保险局审核、盖章 年 月 日 说明： 1、参保人所先的医疗机构必须是当地医疗保险机构确定的定点医疗机构，每位参保人可选择不同层次的3-5家定点医疗机构。 2、门诊医疗费用：异地安置的参保人门诊医疗费用由医保局委托参保单位一次性发给本人，其资金主要用于基本医疗保险范围内的门诊医疗及用药，不足部分由个人支付。 3、住院医疗费用结算：先由本人垫支，治疗结束后，凭定点医疗机构的病历复印件：包括住院志（即入院记录）、医嘱单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录、出院证明、费用汇总清单、付款发票等到兰州市医疗保险局按有关规定核报，并携带医疗保险证、社会保障卡。 4、此表填好后寄原单位统一交医疗保险局医管病理科。