医院评审资料幻灯片.pptVIP

2.追踪检查的节点与内容 追踪检查（个案追踪和系统追踪） 从病人得到的服务开始，从医者一线服务开始 对评审中发现的任何一个质量问题，都将 无休止向上追溯—— 是培训问题？ 是制度问题？ 还是资源配置问题？ 要求：个别问题系统解决 围术期预防感染：12 项手术 （见《实务》P196-199） 1 手术预防性抗菌用药选择。 2 预防性抗菌药物使用时间、剂量 3 未按要求用药应在病历中说明理由。 4 手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野，如果不涉及手术区， 毛发可 以不去除; 如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好 最好使用剪毛的去毛方式。 医院“毒、麻、精”药、高渗透压药、易混淆药管理 与临床科室配合与落实。 病房备用药品的有效管理。 实行专人、专账 严管数量、效期（ “毒、麻、精”批号管理） 落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程 科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训 特殊药品调剂符合规范 四、追踪检查特别关注 不良事件的暴露与处理 评审不是选优、评先，而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的追踪检查不是总结经验而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞追踪检查就是针对以往隐瞒、掩饰过失追踪检查注重缺失、错误的发现、整改，并持续改进。 1. 追踪检查基于不良事件无法禁绝理念 A．不良事件是一系列相互联系的因素所引起 也是相关的预防性措施失效所造 如没有有效预防，事件肯定发生 预防能够减少事件发生或减轻事故危害。 B．人，由于人性或生物体疲劳等原因过失难免 还有某些人差错频现 我们工作的防错屏障不是橡胶，而似奶酪 没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来 C 报告的问题，不见得都是医者的问题 妄说工作中没问题才是最大的问题 说没问题，必须自证清白 证据就是严密防错系统和发现问题机制。 D．过程可以预示结果 结果是过程的必然 过程好、结果好是必然 过程不好、结果“好” 不可信 E．工作没做好，评审结果“好”，危险！ 孕育侥幸心理 默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。 2. 特定不良事件的发现、报告与整改 A 查对规制， B 确定违规 C 登记报告 D 过程自省 E 研究分析 F 上级意见 G 解决办法 H 吸取教训 I 整改措施 J 防范成效 科室定期、例行临床质量与安全分析、整改 3.科室医疗服务质量（定期）分析例会 内容包括但不限于： 临床科室平均住院日目标值、实现值变化、达标措施 手术科室的质量与安全指标，实现值变化及达标措施 非计划再次手术情况分析及诊疗措施改进 2周与1 月内再住院情况分析及诊疗措施改进 住院时间超过30 天患者的情况分析及诊疗措施改进 低风险病人死亡分析及诊疗措施改进 不良事件发生、报告与分析 （Monday Mornings周一清晨） 迎评：不是应对评审 而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而整改完善工作，达到标准要求。 创建：不是对现有工作进行汇总、包装 而是要经历一个改造、打造过程 所有一线服务工作必须做到“两个凡事” （张振清教授）：“凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、 反馈、整改、持续改进； “凡事都有明确的责任部门、责任人、协 作协调机制” 旨在医院通过评审促进： 办医理念与管理模式加速度转变！ 医疗服务能力和水平跨越式发展！ 把疾病名称代码，设为电子病历书写引导 精准诊断并规范书写诊断和治疗名称 既不能忽略信息建设，也不要坐等信息完善 三级医院运行信息必须与HQMS对接工作。 5.规范建设五科五室。 急诊科 ICU科 感染性疾病科 新生儿科 病理科 手术室 麻醉